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嵇龙飞 凌寅杰 蔡云祥
人呼吸道合胞病毒（human respiratory syncytial virus，HRSV）是全球范围内引起5 岁以下儿童急性下呼吸道病毒感染主要的病原体[1]。虽然HRSV 感染是自限性疾病，但是仍然可能引起严重的肺部并发症甚至死亡。2019 年因HRSV 引发急性下呼吸道感染（acute lower respiratory tract infection，ALRTI）导致全球5 岁以下儿童死亡人数超过10 万，6 个月以下婴儿死亡人数超过45000[2]。HRSV 传染能力强，目前尚无针对性的疫苗和有效的抗病毒药物，因此开展对HRSV 监测至关重要[3]。有研究显示，HRSV 感染以下呼吸道感染为主，其中重症肺炎占比高达17.8%[4]。本文就1428 例ALRTI 患者的临床资料和相关实验室检查结果进行回顾分析，探讨HRSV 感染引起重症肺炎的临床特征和危险因素，为HRSV感染患儿重症肺炎的预防和诊治提供依据。
1.1 研究对象 选取2021 年3 月1 日至2022 年2月28 日在浙江省湖州市第一人民医院住院的ALRTI 患儿作为研究对象。纳入研究的患儿经患儿家属知情同意。
1.2 诊断标准 ALRTI、支气管炎、支气管肺炎等临床疾病诊断标准参考《诸福棠实用儿科学（第八版）》[5]。重症肺炎诊断标准参考《儿童社区获得性肺炎管理指南（2013 修订）（下）》[6]。HRSV 感染诊断依据HRSV 核酸检测阳性。
1.3 纳入及排除标准 纳入标准：（1）年龄0～14岁；
（2）符合ALRTI 的诊断且RSV 核酸检测阳性的住院患儿；
（3）临床资料完整。排除标准：（1）医院获得性感染；
（2）入院后48 h 死亡或自动出院；
（3）临床资料不全。
1.4 方 法 通过医院检验管理信息系统收集患儿的基本信息和临床资料，分析不同年龄、性别、不同季节和疾病类型的ALRTI 患儿HRSV 检出情况。同时通过医院的病历管理信息系统对HRSV 感染患儿临床特征进行分析。HRSV 核酸检测采用实时定量荧光PCR 法，采集儿童鼻咽拭子，置于含有病毒保存液的专用采集管中，及时送检。HRSV 核酸检测试剂为中山大学达安基因股份有限公司生产的配套试剂，扩增检测采用ABI 7500 荧光PCR 仪。白细胞、超敏CRP 及补体C4 指标在入院后采取治疗措施前及时采集检测。
1.5 统计学方法 应用SPSS 23.0 软件对数据进行统计分析，计量资料近似正态分布采用独立样本t 检验，计数资料以率（%）表示，率的比较采用χ2检验或Fisher 精确检验，率的多重比较采用Bonferroni 法，有序分组资料采用χ2趋势性检验；
采用二元Logistic回归分析发生重症肺炎的影响因素，并采用后退逐步回归法调整影响因素指标，变量入选水准0.05，剔除水准0.10，结果以OR（95%CI）表示。以P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 ALRTI 患儿HRSV 检出情况及流行病学特征本组1428 例ALRTI 住院患儿纳入研究，其中，男882 例，女546 例，男女性别比1.62∶1，检出HRSV 阳性444 例，检出率31.09%，男性ALRTI 患儿检出HRSV 285 例，检出率32.31%，女性ALRTI 患儿检出HRSV 159 例，检出率29.12%，男、女ALRTI 患儿HRSV 检出率比较，差异无统计学意义（χ2=1.604，P=0.205）。按年龄分布，444 例HRSV 阳性患儿中，年龄最小35 天，最大12 岁；
＜6 个月ALRTI 患儿1HRSV检出率44.79%（129/288），6 个月～＜2 岁ALRTI 患儿HRSV 检出率32.98%（189/573），2 岁～＜5 岁ALRTI患儿HRSV 检出率25.85%（114/441），5 岁～14 岁ALRTI 患儿HRSV 检出率9.09%（12/132），随着年龄的增长HRSV 检出率不断下降，差异有统计学意义（χ2趋势=59.385，P＜0.001）。按季节分布，春季（3～5 月）HRSV 检出率23.85%（78/327），夏季（6～8 月）HRSV检出率21.05%（24/114），秋季（9～11 月）HRSV 检出率22.06%（90/408），冬季（12 月至次年2 月）HRSV检出率43.52%（252/579），季节间HRSV 检出率差异有统计学意义（χ2=70.203，P＜0.001），以冬季HRSV检出率最高。1428 例ALRTI 住院患儿，诊断为气管、支气管炎327 例，诊断为肺炎1101 例，肺炎组HRSV检出率34.60%（381/1101）明显大于气管、支气管炎组的19.27%（63/327）（χ2=27.687，P＜0.001）。
2.2 HRSV 感染患儿临床特征 444 例HRSV 感染患儿中，诊断肺炎381 例（85.81%），其中重症肺炎65 例，占17.06%（65/381），其余为气管、支气管炎，占14.19%（63/444）。438 例出现咳嗽症状，占98.65%（438/444），414 例（93.24%）为首发症状，多为阵发性，伴咳痰不畅；
316 例出现发热症状，占71.17%（316/444），多为不规则热型，发热1～14（4.17±2.34）d，其中高热（腋温＞39 ℃）136 例，热程≥5 d 132 例；
210 例（47.29%）出现气喘的症状，135 例（30.41%）出现气急的症状，72 例（16.22%）出现鼻塞症状，108 例（24.32%）出现流涕症状，多为清涕。90 例（20.27%）存在混合感染（通过病原体培养、抗原检测、血清抗体IgM 检测等手段检测出有2 个及2 个以上病原体感染即为混合感染），其中双重感染69 例，多重感染21 例。90 例混合感染患儿中合并细菌感染最多见，占36.67%（33/90），主要包括肺炎克雷伯、卡他布兰汉菌；
其次为合并肺炎支原体感染30.00%（27/90），腺病毒感染13.33%（12/90），EB 病毒感染13.33%（12/90），流感病毒感染10.00%（9/90），副流感病毒10.00%（9/90）等。207 例（46.62%）有呼吸道以外并发症，其中中耳炎最多见102 例，凝血功能异常45 例，腹泻42 例，D-二聚体升高27 例，肝功能受损18 例，心肌酶谱升高12 例，尿路感染9 例，高热惊厥9 例，皮疹6 例，结膜炎6 例。84 例伴有基础疾病（18.92%），包括先天性心脏病（主要为中央型房间隔缺损）、早产、癫痫、哮喘、腹股沟斜疝、川崎病等。97例（21.85%）白细胞（WBC＞9.5×109/L）升高，129 例（29.05%）超敏C 反应蛋白（hsCRP）升高；
105 例（23.65%）补体C4 升高。住院时间2～11（5.94±1.65）d。所有患儿转归良好，皆症状改善后出院。
2.3 HRSV 感染重症肺炎组和轻症肺炎组临床特征比较 381 例HRSV 感染肺炎患儿按病情程度分成重症肺炎组65 例和轻症肺炎组316 例，重症肺炎组住院天数及气喘、气急、WBC 升高、基础疾病比例都大于轻症组，差异有统计学意义（P 均＜0.05），其余如年龄、性别等资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。
表1 HRSV 感染肺炎患儿临床特征比较
2.4 二元Logistic 回归分析儿童HRSV 感染肺炎患者发生重症肺炎的影响因素 以重症肺炎作为因变量，以高热（无高热=0，高热=1）、气喘（无气喘=0，气喘=1）、气急（无气急=0，气急=1）、WBC 升高（无WBC 升高=0，WBC 升高=1）、伴基础疾病（无基础疾病=0，伴基础疾病=1）作为自变量，进行二元Logistic回归分析。结果显示，WBC 升高、气急、伴基础疾病是HRSV 感染肺炎患者发生重症肺炎的危险因素（OR=7.675，95% CI：3.984～14.786，P ＜0.001；
OR=4.348，95%CI：2.039～9.272，P=0.000；
OR=2.114，95%CI：1.035～4.318，P=0.040），见表2。
表2 HRSV 感染肺炎患者发生重症肺炎的Logistic 二元回归分析
既往研究显示，不同地区、季节、年龄HRSV 感染检出率不同[4，7-9]。本研组资料显示，HRSV 感染检出率31.1%，大于江阴地区的13.4%[9]，小于深圳地区的41.1%[4]，这可能与选取的研究对象、当地的地理位置及采取的研究方法不同有关。本研究HRSV 感染全年都能检出，冬季检出率最高，这与江阴地区检出相一致[9]，与深圳地区常年流行无不同季节差异有区别[4]，这说明不同的气候条件，HRSV 感染高发季节也不同，HRSV 感染与气候条件有关。本研究HRSV 随着年龄的增长检出率不断下降，这与国内外研究相一致[9，10]，年龄<6 个月的儿童是HRSV 的易感人群，这是由于这一时段的小儿免疫系统还未发育完全，尤其是气道黏膜缺少相关免疫球蛋白，胎传抗体也缺乏对HRSV 感染的保护，导致易受HRSV 感染[13]。本研究结果显示，男、女性别间HRSV 感染没有差异，与张玲等[9]研究相符。
本研究中HRSV 阳性患儿，98.65%出现咳嗽症状，且93.24%为首发症状，多伴咳痰不畅，71.17%出现发热，47.29%出现气喘，与刘爱良等[4]报道基本相同。呼吸道以外并发症以中耳炎最为多见。本研究中21.85%患者WBC 升高，除了合并感染的原因，单纯HRSV 感染时也会出现，说明WBC 升高，不能排除HRSV 感染。病毒感染引起WBC 升高的机制可能与组织损伤和免疫应答紊乱有关[12]。
本研究中HRSV 混合感染占20.27%，高于刘爱良等[4]报道，低于高钰等[13]报道，混合感染以合并细菌感染和肺炎支原体感染最为多见，表明儿童由于缺乏完善的细胞免疫，容易受到混合感染。本研究中HRSV 感染以肺炎为主，占85.81%，其中重症肺炎占肺炎比例的17.06%，与刘爱良等[4]报道基本一致。本研究中重症肺炎组住院天数及高热、气喘、气急、WBC 升高、基础疾病比例都大于轻症组，提示有上述症状的患儿更易发展为重症肺炎，延迟出院。进一步进行二元Logistic 回归分析得出WBC 升高、气急、伴基础疾病是儿童HRSV 感染肺炎患者发生重症肺炎的危险因素，临床上应引起重视。
本研究存在一定的局限性，未开展多中心研究，且未进一步对HRSV 基因型进行区分，后期拟针对此开展研究。
综上所述，本地区HRSV 冬季感染率最高，年龄<6 个月的儿童为易感人群，症状主要以咳嗽、发热、气喘为主，WBC 升高、气急、伴基础疾病是儿童HRSV 感染肺炎患者发生重症肺炎的危险因素，临床上应引起重视。
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