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肖青娥 林诗雨 韦永政 詹 莎 陈思宇 焦俊癑 林国华
1.广州中医药大学第一临床医学院，广东广州 510405；
2.广州中医药大学第一附属医院康复中心，广东广州 510405；
3.广西中医药大学针灸推拿学院，广西南宁 530200；
4.暨南大学中医学院，广东广州 510405；
5.广西壮族自治区柳州市人民医院康复医学科，广西柳州 545000
林国华，博士后合作导师，全国名老中医药专家张家维教授学术继承人，广东省非物质文化遗产“岭南火针疗法”代表性传承人，中国针灸学会火针专业委员会副主任委员，深圳市名中医，从医30 余载，临床治证经验丰富。对于瘙痒性皮肤病的发生，林教授认为多由外感风湿热邪诱发，在失治、误治后引起气血失调、邪毒积聚、痰湿阻滞，由此导致营卫不通，腠理郁滞，经络循行不畅，不通则痛，在皮肤病均可表现为痒也，病情反复，出现慢性过程，而因感邪性质不同，可兼并出现斑疹、水疱、苔藓样变化等。急性期常有风湿弥漫、火热郁滞、瘀浊壅阻的发病特点。在治疗上，林教授遵循“内者治内，外者治外”的原则，巧用铺棉灸结合其他外治疗法，改善患者的瘙痒、疮疡等皮损，以此来减少发作频率，缩短病程。
铺棉灸，也称“棉花灸”，源于民间，最初乃民间医家用完整的蜘蛛网在皮肤上行烧灼以治疗顽固性皮肤病，现存最早记载为清代邹存淦《外治寿世方》中以薄棉片代替蜘蛛网疗癣，棉尽痒止：“用新棉花扯如纸薄一层，量癣宽大，铺贴，用火向花上一点，顷刻燃尽，当即止痒，且并不焦痛，不须用药。棉花须用弹过者，倘再发，照治一回，断根。”其操作与灸法类似[1]。目前临床上多应用于带状疱疹[2]、银屑病[3]、牛皮癣[4]、老年性皮肤瘙痒[5]、结节性痒疹[6]和慢性湿疹[7]，林教授对中医灸疗法颇有研究，擅用火疗法治疗皮肤病。林教授将皮肤病中有瘙痒症状的统称为瘙痒性皮肤病[8]，认为用铺棉灸法既能激发正气，又可引内伏之邪徐徐透达于表，实现表里营卫同治，达“搜风通络”“火郁发之”[9]“化瘀生新”之功，令不治湿而湿自祛，止痒疗效肯定。学生有幸侍诊，现整理之。
1.1 从皮论治，搜风通络
《素问·皮部论》云：“凡十二经脉者，皮之部也。是故百病之始生也，必先于皮毛。”“皮者，脉之部也。邪客于皮则腠理开，开则邪气客于络脉；
络脉满则注于经脉；
经脉满则注于府藏。”言外邪侵袭是引起皮肤病的重要病因。邪浅留于卫表，羁留不解则入血分，甚者深藏于脏腑。《素问·阴阳应象大论》言：“故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏。”故治疗上从皮论治有引邪外出和防邪入里之意。林教授认为，邪从外入者，当从皮去之，藏陷于血分之邪气，必引而外出，清浊溯源，方可祛邪尽矣，而铺棉灸直接作用于病灶部位，以燃烧形成负压，外开腠理，内引风气外达，行搜风疏风、通络祛湿止痒之功。
1.2 火郁发之，引邪外达
《素问·至真要大论》：“诸痛痒疮，皆属于心。”《类经》中也提出：“热盛则疮痛，热微则疮痒。”对于火热证的治疗，《素问·六元正纪大论》言：“火郁发之。”张景岳对此解释：“发，发越也，故当因势而解之，散之，升之，扬之，如开其窗，如揭其被，皆谓之发。”《医学入门》亦云：“热者灸之，引郁热之气外发。”言郁热者应因势利导而发之。岭南地区气候多湿热，两邪相合，缠绵难去，若汗出遇寒或汗出粘绵，令腠理闭塞，邪郁于内，外不得发越，内不得通泻，导致湿热火毒蕴结，郁而发于表，表现为以瘙痒为主的各类皮肤病。林教授认为此乃体内湿火搏结，郁于肌表，治疗上当顺其性，以“火郁发之”立论，开其门户，以铺棉灸通利毛窍、引“火”外出、宣散郁滞，使火力直透病灶，有燥湿之力，可一并去除蕴积在肌肤内里的湿热火毒之邪，达开门祛邪、清热消肿、通阳利湿之功。
1.3 温通以治，活血生新
瘀血不去，新血不生。《血证论》言：“瘀血在身，不能加于好血。而反阻新血之化机。故凡血证，总以去瘀为要。”《素问·调经论》云：“气血者，喜温而恶寒，寒则泣而不行，温则消而去之。”铺棉灸借火之热力，激发卫气，《素问·气穴论》曰：“孙络三百六十五穴会……以通荣卫。”《灵枢·经脉》借饮酒之后的反应，提出卫气在人体之中的另一种循行方式：“饮酒者，卫气先行皮肤，先充络脉，络脉先盛。故卫气已平，营气乃满，而经脉大盛。”卫气宣畅，充盈络脉，进而通行经脉，通则不痛，以达活血止痒、化瘀生新之功[10]。《外科正宗痈疽治法总论》言：“但诸疮原因气血凝滞而成……必当温暖散滞、行瘀、拔毒、活血药用之方为妥当也。”故林教授认为以铺棉灸烧之，以卫气推动营气的运行，则瘀滞之气血可散，可用于预防并改善失于气血濡养的瘙痒性疾病，如褥疮[11]、白癜风[12]等。此外，林教授也将其用于养颜美容，改善斑、痣等美容性皮肤病。
铺棉灸棉片要求薄厚均匀如蝉翼且无空洞，达一烧即过，方可有益人之功。因棉片轻薄，应避免治疗环境有风，以免翻卷棉片。以消毒棉签轻拭施灸部位表面，令皮肤保持干洁，施灸范围略广于皮损部位，棉片大小50 mm×50 mm，太大可引起患者的恐惧及不适感，太小导致灸力不足，效果不佳。灸前轻压棉片以排出棉片和病损皮肤之间的空气，将棉片一角上卷，后用火柴引燃，使棉片在皮肤上迅速燃烧。一个棉片为一壮，每个部位施灸3 或5 壮，以皮肤潮红为度，记为1 次治疗。林教授认为急性期可每日治疗1 次，加强清热通阳祛湿之功，慢性期隔日或3～7 日1 次。施灸后在表面涂抹跌打万花油以保护患处。
林教授认为，铺棉灸止痒有速效之功，但是对于病程长、病位深、病情反复者，需加大治疗力度，可配合刺络拔罐法、火针疗法、药棉灸等其他外治法，以加强和营卫、祛风湿、通郁滞之功，缩短病程。
3.1 铺棉灸配合刺络拔罐
治风先治血，血行风自灭。《素问·缪刺论》载：“凡刺之数……因视其皮部有血络者，尽取之。”《灵枢·终始》言：“久病者，邪气入深……必先调其左右，去其血脉。”拔罐激发经气，联合放血，使风、湿、热、瘀、毒随血而出，现“宛陈则除之”法。林教授对四花穴应用灵活，在皮肤病治疗中，常以刺络拔罐刺激，有强通瘀血之功；
再用梅花针在病灶处扣刺，待出血后，拔火罐，加强瘀血排出，令血脉调畅，气血调和；
刺络拔罐后行铺棉灸，加强祛风除湿、清热散火、行气通络之功[13]，故对于病程较长、风邪较盛、湿浊瘀阻而引起的如神经性皮炎、荨麻疹、带状疱疹、银屑病和痤疮等效果更佳。
3.2 铺棉灸结合火针疗法
岭南火针疗法攻补兼施，有“温、清、消、补、通”之功[14]，《洪炉点雪》曰：“盖寒病得火而散者，犹烈日消冰，有寒随温解之义也。热病得火而解者，犹暑极反凉，犹火郁发之之义也。”言火法可散寒解凝、引热外达。《百症赋》言：“至阴、屋翳疗痒疾之疼多。”因此临床上，林教授常以岭南火针点刺至阴、屋翳、配合局部铺棉灸，以清热散郁通阳为法，常有立竿见影之功[15]。
火针有“破而后立”之效，可散结破滞、强通气血，助理筋生肌敛疮[16]。病灶位于真皮层以下者，先以火针在病灶处频频浅刺；
病灶深者，将火针烧红后深刺直透病灶，深达正常组织，后干燥局部，施铺棉灸。铺棉灸结合岭南火针，加强激发正气、开门驱邪，并以热引热，达散结导滞之功，对于带状疱疹、溃疡性疾病、湿疹、痣、斑丘疹等气血亏虚、火热郁滞、瘀浊凝滞、病位较深的疾病效果显著。
3.3 铺棉灸结合药物浸泡
药棉灸是以特制中药汤液浸泡过的棉片行铺棉灸法。林教授认为铺棉灸有改善局部气血循环之功，因此根据《医宗金鉴》之玉容散演化出“玉颜散”。将所组药物熬制成汤液，待滤过后，将无菌脱脂棉球浸泡30 min 后阴干，以此做药棉进行施灸，药棉有效期为7 d。玉颜散药物组成：绿豆、白菊花、白附子、白芷、白蔹、桑白皮、食盐、冰片，其中白附子、白菊花、白芷祛风活血，解毒散结，白蔹、桑白皮祛风清热，桑白皮引药入皮肤中，上五味药，以白治白，具有美白养颜之功，白附子温经通络，绿豆清热散结，逐沉滞，食盐清污润燥，清热解毒，冰片散郁透热，防腐生肌，共奏祛风止痒，清热化瘀，养颜生肌之功。中药助铺棉灸增强祛风湿、清瘀热、散结气之效，铺棉灸以火力可增强中药渗透入皮损局部，疗效上相辅相成[17]。药棉灸目前应用较少，根据研究铺棉灸在30 mm×30 mm 大小时是安全有效的[18]，故林教授认为对于头面部的皮肤病包括色素沉着、黄褐斑、痤疮、白癜风等皆可用此药棉灸进行点对点治疗，激活局部气血，活血散郁，也可促进中药直接渗入皮肤来共同调理皮部气血，改善皮损。
4.1 湿疮
患者，女，82 岁，2021 年8 月8 日初诊。主诉：骶尾部皮肤瘙痒3 周余，加重5 d。患者3 周前出现骶尾部皮肤瘙痒，涂抹扶他林软膏后未见缓解，5 d 前瘙痒加重，自行涂抹复方蛇脂软膏后稍缓解，仍有阵发性剧烈瘙痒，坐立难安。近2 d 阵发性瘙痒时间延长，频次增多，且出现皮肤破溃、渗液，遂至广州中医药大学第一附属医院针灸科就诊。刻下症：骶尾部皮肤瘙痒，部分皮肤溃破、渗液，纳眠一般，大便日1 次，黏滞不爽，小便黄，舌红，苔黄厚腻，脉滑弦。查体：骶尾部皮肤发红，皮损面积为90 mm×80 mm，数个丘疹伴破溃渗液，较大者15 mm×12 mm。西医诊断：湿疹。中医诊断：湿疮（湿热火毒蕴结）。治则：清热解毒，通阳利湿。取穴：皮损局部。操作：制取薄棉片数片（30 mm×30 mm），用消毒干棉签将皮肤表面拭干，将皮损分为5 个部分分别行铺棉灸，每个部位灸3 壮。灸毕，予火罐留罐5 min，取罐后在局部涂万花油。治疗后，疮口干洁，患者自诉局部瘙痒已缓解90%。1 周后复诊，患者诉偶有皮肤痒，皮损面积缩小，颜色变淡，溃破皮疹较前减少，仅有3 个，较大者10 mm×9 mm，无明显渗液，行铺棉灸配合火针频频浅刺（火针深度为0.1～0.2 mm）。再复诊，偶有轻度痒，肤色正常，未见溃口，同上治疗1 次。共治疗5 次，皮损愈。随访至今未见复发。
按语：本案患者平素有大便黏滞不爽，湿热之邪排出不畅，加之岭南地区气候闷热潮湿，乃典型的湿热火毒蕴结于内，患者双膝关节不利常多坐多卧，且湿性下行，故表现为骶尾部湿疮[19]。取“火郁发之”之意，以铺棉灸配合火针及拔罐疗法，引邪外出、通阳化湿、敛疮生肌。因皮损不规则，为防止施灸过程中损伤到周围正常皮肤，故棉片相对较小。林教授认为，痒甚者风多也，且病灶部位较大者，应配合拔罐，若有明显瘀滞者，则先辅以梅花针刺络通利血气；
病灶部位较小且局部火热炽盛者，需佐以火针，助扶正祛邪、引火外出之效；
若均不明显，则可刺络拔罐或火针交替辅助铺棉灸行祛风通络、清热活血之功。该患者初诊病灶范围较大，瘀血不明显，故在一诊辅以拔罐疗法，二诊范围缩小，病灶变浅，故辅以岭南火针疗法频频浅刺。
4.2 褥疮
患者，男，82 岁，2021 年12 月25 日初诊。主诉：右臀部皮肤瘙痒、溃烂2 月余。2 个月前因中风后卧床1 个月余而出现臀部皮肤溃烂，予湿敷、氧疗后改善不明显。现皮肤溃烂面积较前增加、深度加深，颜色发暗，遂至广州中医药大学第一附属医院针灸科就诊。刻下症：右臀部瘙痒，可见两处黯淡的溃疡面，内可见少许暗红色软组织，溃疡周围疼痛不甚，有少许白色浑浊渗液，低热，慢性病容，唇面淡白，精神稍差，纳眠一般，大便2～3 d/次，成形，小便可。舌淡暗，苔白，有齿痕，脉弦涩。查体：右臀部见两处溃疡面，大者35mm×25 mm×4 mm，较小者20 mm×10 mm×2 mm，色黯淡，内见少许暗红色软组织，少量渗液，色白质微浑浊。西医诊断：压疮（浅度溃疡期）。中医诊断：褥疮（气虚血瘀证）。治则：益气活血，敛疮生肌。取穴：溃疡局部。操作：制取适合疮面大小的薄棉片数个，以碘伏消毒溃疡面，再用干棉签擦干，共施灸2 个部位，将棉片平铺在疮口表面，每个部位共施灸5 壮。灸后，患者诉瘙痒明显减轻，溃疡面稍见红润。嘱患者加强营养、勤翻身。3 d 后复诊。渗液较前明显减少，先行火针深刺，将火针烧红后，迅速深刺直达溃疡基底部，针后，干燥局部，再行铺棉灸同一诊。三诊治疗同二诊。三诊毕，患者诉疼痛、瘙痒明显减轻，渗液明显减少，疮口有收口之势。四诊，内见少许新鲜肉芽组织，无渗液，局部红润，仅施铺棉灸，每个部位灸3 壮。后面治疗仅单用铺棉灸。六诊时，患者表面皮损仅剩1 处，15 mm×10 mm，改为灸1 个部位，再施灸3 次，溃疡痊愈，骶尾部皮肤平整光滑。共治疗8 次。电话随访未见复发。
按语：褥疮又称为席疮，《疡医大全·心法》曰：“席疮乃大病后久而生眠疮也，乃皮肉先死，不治。”源于身体局部长期受压导致气滞血瘀，气血不达，不能濡养局部组织，轻则皮肤变暗发凉，重则生疮蚀肉化腐。中医对于褥疮的治疗效果明确[20-21]，以行气活血、祛腐生肌为主。《杂病源流犀烛》记载：“疮口久不得合，宜象皮烧之，和油敷之。”言火疗法对于疮口愈合的重要性。铺棉灸联合火针治疗褥疮，可增强行气活血、清热利湿、敛疮生肌之效[22]，行化腐生新之功。因火针后局部会有疮口，若伤口渗液淋漓者，为防止因火针后护理不当而出现局部感染，应先行铺棉灸疗法，待渗液较干燥后，再辅以火针治疗，助祛腐敛疮生肌之功。若正气亏虚、疮毒内陷属于阴证者，可先辅助配合附子饼灸[11]，加强阳气回复，托毒生肌，后期再以铺棉灸和岭南火针交替。故该患者初诊时先以铺棉灸激发正气、通阳燥湿止痒，复诊后局部渗液减少，辅以火针行气活血、祛腐生肌敛疮。以上研究经医院伦理委员会审核（K-2022-119）。
瘙痒性皮肤病以痒为主，病情较重者可因搔抓引起疮疡，严重影响患者的生命质量[23]。林教授总结“风邪”“火郁”“湿浊”“瘀血”是其重要发病因素，病情反复者常多因素杂合作用，因此初起瘙痒症状发作时常以铺棉灸单法应用，病情反复者结合病位深浅和病情轻重的差异，或联合他法应用。风、湿、瘀盛者联合刺络拔罐，火热壅滞且有疮疡者多联合火针，面部皮损者多用药棉灸，从外论治，溯表清里，激发正气，调和营卫。此外，铺棉灸在痤疮[24]、黄褐斑等研究报道较少，疗效肯定，在临床中有一定的借鉴意义。
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