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于潇，孙河
（1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；
2.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040）
青光眼在致盲性眼病中排名第二位，目前全世界共有8 000万的青光眼患者，发病率逐年上升，对社会、家庭都造成了巨大的负担［1］。青光眼是一种由各种因素引起的病理性眼压升高，从而导致视野缺损、视盘凹陷、视神经纤维萎缩的视神经疾病［2］。西医治疗青光眼大多以降低眼压为目的，治疗手段包括局部用药、系统用药、手术及激光等。但研究表明，即使眼压维持在正常水平，部分患者的视神经和视功能损害仍在继续发展［3］。因此，关于青光眼的视神经、视功能保护已经成为亟待解决的课题。本研究通过观察肝郁型原发性开角型青光眼（primary open angle glaucoma，POAG）患者治疗前后视力、眼压、视野平均缺损及视野平均敏感度变化情况，探究疏肝明目汤联合针刺治疗肝郁型原发性开角型青光眼（POAG）的临床疗效，现报道如下。
1.1 一般资料
选择2021 年10 月—2022 年6 月黑龙江中医药大学附属第一医院眼科门诊收治的肝郁型POAG 患者60 例（102 只眼），依据随机数字表随机分为观察组和对照组。观察组中男性13 例（23 只眼），女性17 例（29 只眼）；
平均（53.5 ± 3.2）岁；
病程（10.3 ± 2.1）个月。对照组中男性14 例（23 只眼），女性16 例（27 只眼）；
平均（51.6 ± 2.5）岁；
病程（9.7 ± 1.8）个月。两组一般资料经统计学处理，具有可比性（P＞ 0.05）。本研究经黑龙江中医药大学附属第一医院伦理委员会审核并批准。
1.2 诊断标准
1.2.1 西医诊断标准
根据《中西医结合眼科学》［4］制定POAG 的诊断标准。①眼压大于24 mm Hg，或24 h 眼压波动大于8 mm Hg；
②有典型的视野缺损（旁中心暗点、鼻侧阶梯等）；
③视盘损害（视杯/视盘 ＞ 0.6，或双眼视杯/视盘差值 ＞ 0.2）；
④房角永久开放；
⑤对比敏感度下降，获得性色觉异常。
在符合房角开放的前提下，①②③三项指标中，有两项符合即可诊断。
1.2.2 中医诊断标准
根据《中药新药临床研究指导原则（试行）》［5］制定。情志不舒，急躁易怒，胸胁胀痛，口干口苦，耳鸣，便秘，舌红，苔白或微黄，脉弦或弦细等。
1.3 纳入标准
①符合中、西医诊断标准；
②未进行手术者；
③无心、肝、肾等脏器疾病；
④无严重的系统性疾病；
⑤能够耐受本研究采用的治疗方式；
⑥意识清楚；
⑦患者及家属签署知情同意书。
1.4 排除标准
①不能明确诊断者；
②妊娠期或哺乳期妇女；
③有相关药物过敏史；
④近期接受了相关治疗；
⑤正在参加其他临床试验；
⑥合并白内障等其他眼病；
⑦继发性青光眼或原发性闭角型青光眼（PACG）患者。
1.5 脱落标准
①无法持续治疗者；
②在治疗过程中出现严重的不良反应；
③治疗过程中脱落、失访。
1.6 治疗方法
1.6.1 对照组
给予酒石酸溴莫尼定滴眼液（阿法根，爱尔兰艾尔根制药公司，规格：5 mL∶10 mg，批号：H20120084）滴眼，每次1滴，每日2次，连用30 d。
1.6.2 观察组
在对照组治疗基础上给予疏肝明目汤联合针刺治疗。
疏肝明目汤组方：葛根12 g，当归12 g，郁金12 g，柴胡12 g，石菖蒲6 g，决明子6 g，白芍6 g，丹参6 g，炙甘草3 g。水煎300 mL，每日早晚两次温服，连续服用30 d。
针刺治疗：选穴为睛明、太阳、风池、合谷、百会、四白和神门。患者取坐位，充分暴露头部。选择规格为0.25 mm × 25 mm 和0.25 mm × 40 mm 的一次性毫针（华佗牌，江苏医疗用品厂有限公司），睛明穴直刺0.5 寸（15 mm），百会穴斜刺0.5 寸（15 mm），太阳穴向前下斜刺1 寸（25 mm），其他穴位均直刺0.5 寸（15 mm），留针20 min。睛明穴留针不行手法，其他穴位可运用捻转提插的行针手法。每日针刺1 次，共针刺30次。
1.7 观察指标
1.7.1 视力
釆用对数视力表5 分记录法，检测两组患者治疗前后的视力变化情况。
1.7.2 眼压
釆用Goldmann 眼压计检测两组患者治疗前后的眼压变化情况。
1.7.3 视野
采用德国蔡司720i 视野仪检测两组患者治疗前后视野平均缺损（mean of defect，MD）和视野平均光敏度（mean of sensitive，MS）变化情况。
1.8 临床疗效判定标准
参考《中医病证诊断疗效标准》［6］，从视力、眼压及视野指标方面对疗效进行综合评价。
①视力：治疗后视力增长小于2 行计0 分，增长2行计2分，增长大于2行计4分。②眼压：治疗后眼压无变化或升高计0分，眼压降低2～3 mm Hg计1分，降低4～5 mm Hg 计2 分，降低 ＞ 5 mm Hg 计4 分。③视野缺损率：视野缺损率 ＞ 10%计1 分，＞ 15%计2 分，＞ 30%计4 分。计算上述各项得分之和，得分低于2分为无效，2～4分为有效，高于5分为显效。
视野缺损率（%）=［治疗前MD/（治疗前MS+治疗前MD）-治疗后MD/（治疗后MS+治疗后MD）］ × 100%
1.9 统计学方法
数据分析采用SPSS 28.0 统计学软件，计量资料采用±s表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验，计数资料用［例（%）］表示，组间比较采用卡方检验。P＜ 0.05 代表差异有统计学意义。
2.1 两组患者治疗前后眼压情况比较
两组患者治疗前眼压比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。治疗后，两组患者眼压均有不同程度的降低，且观察组优于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表1。
表1 两组患者治疗前后眼压变化情况比较（±s，mm Hg）
表1 两组患者治疗前后眼压变化情况比较（±s，mm Hg）
注：与本组治疗前比较，*P ＜ 0.05；
与对照组治疗后比较，#P ＜ 0.05。
2.2 两组患者治疗前后视力情况比较
两组患者治疗前视力比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。两组患者视力治疗前后组内比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），组间比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表2。
表2 两组患者治疗前后视力变化情况比较（±s）
表2 两组患者治疗前后视力变化情况比较（±s）
2.3 两组患者治疗前后MD水平比较
两组患者治疗前MD 水平比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。治疗后，观察组患者MD 降低，差异有统计学意义（P＜ 0.05）；
对照组MD 与治疗前比较差异无统计学意义（P＞ 0.05）。两组患者治疗后MD 组间比较，观察组优于对照组，差异具有统计学意义（P＜ 0.05）。见表3。
表3 两组患者治疗前后MD变化情况比较（±s，dB）
表3 两组患者治疗前后MD变化情况比较（±s，dB）
注：与本组治疗前比较，*P ＜ 0.05；
与对照组治疗后比较，#P ＜ 0.05。
2.4 两组患者治疗前后MS水平比较
两组患者治疗前MS 水平比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。治疗后，观察组患者MS 增高，差异有统计学意义（P＜ 0.05）；
对照组MS 与治疗前比较差异无统计学意义（P＞ 0.05）。两组患者治疗后MS 组间比较，观察组优于对照组，差异具有统计学意义（P＜ 0.05）。见表4。
表4 两组患者治疗前后MS变化情况比较（±s，dB）
表4 两组患者治疗前后MS变化情况比较（±s，dB）
注：与本组治疗前比较，*P ＜ 0.05；
与对照组治疗后比较，#P ＜ 0.05。
2.5 两组患者临床疗效比较
根据两组患者治疗前后眼压、视力、MS 和MD 变化情况，依照疗效判定标准对两组患者疗效进行综合评价。结果显示，观察组显效7 眼（13.46%），有效31 眼（59.62%），无效14 眼（26.92%），总有效率73.08%；
对照组显效2眼（4%），有效24眼（48%），无效24 眼（48%），总有效率52%。根据本研究样本量采用卡方检验，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表5。
表5 两组患者临床疗效比较
原发性开角型青光眼（POAG）是眼科门诊一种常见的致盲性疾病，在原发性青光眼患者中约有60%～70%属于POAG［7−8］，由于早期临床表现不明显，发病较隐蔽且病程较长。随着病情进展可出现头痛、眼胀、视力减退、视野改变等症状。本病的发病原因目前还不甚明晰，可能与具有多基因、多因素、遗传倾向的小梁网－Schlemm 管系统病变阻止房水外流有关［9−10］。目前治疗本病主要通过局部或系统用药来控制眼内压，如使用缩瞳剂、β 受体阻滞剂、前列腺素制剂等。如不能耐受长期的药物治疗，可选择手术治疗。虽然上述治疗具有一定疗效，但不论是局部用药或系统用药都不适合长期使用，手术或激光治疗也具有一定的副作用和风险。因此，寻找一种疗效好、副作用和风险性小，能够阻止或延缓青光眼患者视神经持续性损伤的治疗方式至关重要。
中医学认为，本病多由“火”“郁”“虚”“风”等因素引起机体气血阴阳失调，气机阻滞，目中闭塞，神水积滞而发病。随着现代生活节奏加快，生活压力变大，本病患者多因情志抑郁，肝气郁结所致，肝郁证已经成为POAG的常见证型，运用疏肝法治疗POAG可取得良好效果［11−15］。临床研究表明，疏肝法治疗原发性青光眼可以降低血液黏稠度，扩张血管，改善眼部血液微循环，恢复视神经的血液供应［16］，还可通过调整血压和体质量指数来降低跨筛板压力差［17］，降低Hcy水平［18］，从而减少视野缺损。疏肝类药物具有抗炎、抗氧化的作用［19］，可激活JAK/Stat3 信号通路［20］，上调抑制凋亡基因和基质金属蛋白酶［21］，下调视网膜一氧化氮和谷氨酸的表达［22］，降低视网膜TRAAK 及TRPV4 蛋白表达量［23］，从而实现对视神经节细胞的保护和修复作用。
针灸是通过一定的手法刺激经络以达到治疗疾病的目的，体现了中医内病外治的思想。针刺治疗肝郁型POAG 具有疏通经络、调节阴阳、扶正祛邪的作用。由于本病多源于肝、脾、心三脏，在此三经选穴针刺具有双向调节脏腑气血阴阳的作用。近年来研究表明［24−30］，针刺降低眼压作用明显，且可通过上调视网膜Bcl－xL 和BDNF 的表达、改善眼部血液灌注、调节视网膜超微结构等，从而达到保护高眼压下受损害的视神经的目的。
本研究应用自拟疏肝明目汤联合针刺治疗肝郁型POAG，以眼压、视力、视野平均缺损、视野平均敏感度和总有效率为观测指标，旨在验证疏肝明目汤联合针刺治疗本病的有效性和安全性。结果表明，治疗后，两组在总有效率、眼压和视野方面差异均具有统计学意义（P＜ 0.05），且观察组优于对照组。说明本方法对肝郁型POAG 患者视神经有一定的保护作用。但两组治疗后视力改善不明显，且差异无统计学意义（P＞ 0.05），这可能与疗程、选穴等因素有关，仍需通过更多大样本的随机对照试验进一步进行研究。
综上所述，疏肝明目汤联合针刺治疗肝郁型POAG 疗效显著，具有增强疗效、延缓视神经损害，副作用小及安全性高的优势，特别是在视神经保护方面尤为显著，值得深入研究。
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