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赫 岩，张守琳，邹 迪
（长春中医药大学附属医院肾病内科，长春 130021）
慢性肾功能衰竭[1]（chronic renal failure，CRF），主要是由于各种类型的慢性肾脏疾病长时间难以治愈，导致患者肾单位受损，肾功能呈现为进展性减退甚至走向衰竭状态。临床上，慢性肾功能衰竭的症状包括肾小球滤过率（glomerular f iltration rate，GFR）下降、代谢产物蓄积以及各系统损伤等。对于终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD），由于其致病机理总体上非常复杂，各学者对其致病机理的研究很多，但至今仍无法将其阐述清楚。西医对慢性肾功能衰竭代偿期甚至失代偿期的主要治疗目标是延缓肾功能的进一步损害[2]，多采用药物治疗手段，当病情发展到尿毒症阶段时，只能采用肾脏替代疗法，临床上使用广泛的是血液透析。慢性肾功能衰竭患者中血液透析的人数逐年增加，增长率也随之上升。我国尿毒症患者中规律血液透析的病人是重要的患者群体。血液透析治疗的目的不仅是为了维持生命，提高血透患者的生活质量也是重要的目标[3]，终末期肾病直至维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）阶段后的中医证候特征，在维持性血液透析患者中医证候研究当中还没有形成一致的参考标准，相关方面的探讨仍需深入展开。本研究选取392 例患有尿毒症维持性血液透析的病人作为研究对象，对其进行中医证候横断面分析，从中寻找维持性血液透析病人中医证候呈现的规律，加以统计，旨在减少维持性血液透析患者并发症出现，使维持性血液透析患者生活质量得以改善，为未来进一步的维持性血液透析患者中医辨证论治的临床研究提供依照，报道如下。
1.1 研究对象 长春中医大学附属医院血液净化中心2020 年1 月1 日-2021 年1 月1 日进行维持性血液透析治疗的392 例终末期肾病患者。
1.2 诊断标准
1.2.1 西医诊断标准 参考美国肾脏病基金会公示的CKD 临床分期标准拟定[4]。GFR 值根据在北京大学医学院研发的EGFR 公式[5]计算。
1.2.2 中医诊断标准 参考《中药新药临床研究指导原则》[6]拟定慢性肾功能不全中医证候诊断标准，在临床诊断过程中，满足2 个症状的情况，或是满足1个主要症状与2 个次要症状的情况可被判定为某一证型。参见表1，表2。
表1 本虚证主要症状及次要症状
表2 标实证主要症状及次要症状
1.2.3 纳入标准 1）满足CKD5 期对应的临床诊断标准，患者的规律血液透析时间在3 个月以上；
2）性别不限，年龄≥18 周岁，且意识清楚、肢体未见明显残疾者；
3）病人感染、代谢性酸中毒、电解质紊乱及心力衰竭症状有明显控制；
4）患者能够配合调研，病例资料真实、完备、确凿。
1.2.4 排除标准 1）不同意加入本研究，或依从性差，未按要求接受调查者；
2）患有精神疾病，听力和智力有严重阻碍，不能配合者；
3）肾移植后患者；
4）临床资料不全者。
1.3 方法
1.3.1 基础治疗 在对本研究中的患者进行治疗的过程中，血液透析（HD）是有效的治疗手段。在每次进行透析之前，先对患者的体质量进行记录，并了解患者干体重计算超滤量，做好血流量速度控制，使其保持在200～300 mL/min 的区间内开展透析，控制透析液的流动速度，使其在500 mL/min 左右，并做好温度调整，使其维持在（36.5±0.5）℃。根据患者凝血功能和个体状况决定选择低分子肝素或普通肝素，若有出血倾向可直接采用无肝素透析治疗。
1.3.2 研究方法 对于满足纳入标准的相关病例，均参照《中药新药治疗慢性肾功能衰竭临床研究指导原则》中相关内容，并参考《实用中医内科学》中相关规定，结合现有文献，通过中国期刊全文数据库整合2001-2020 年相关文献，制订血液透析患者中医证型分布临床观察表，结合临床治疗实际情况，有序进行横断面调查，对各个病例呈现的证候进行深入区分，据临床信息搭建起关于慢性肾功能衰竭患者的专享数据库，登记患者的一般信息（包括姓名、性别、年龄）以及病情资料（包括透析龄、透析频率以及原发病）等相关资料。每一份调查问卷的收集均由研究者核对填写完成的，患者主症属于多个证型时，则诊断为包含最多主症的证型；
对于不能依靠积分诊断的病人，则需要根据病人的症状和舌脉，由2 位中医副主任医师和主任医师问诊，了解病人的舌脉、证候对病情进行诊断。
1.4 统计学方法 通过SPSS 22.0软件进行统计分析。各个证候组患者测量所得资料，按照均数±标准差（）形式进行统计描述，如果组间差异符合方差分析条件，通过单向方差分析进行比较。以P＜0.05表示差异有统计学意义。
2.1 一般情况 选取392 例患有维持性血液透析的病人，男193 例，女199 例；
年龄最小者32 岁，最大者90 岁，平均（58.47±11.56）岁；
透析龄最短6 个月，最长192 个月，平均（65.63±27.46）个月；
原发性疾病，糖尿病肾病（DN）152 例，高血压肾病（HRD）131 例，慢性肾小球肾炎（CGN）34 例，药物损伤性间质性肾炎（DAIN）27 例，慢性肾盂肾炎（CPN）15例，多囊肾（PKD）8 例，发病原因不明25 例。
2.2 维持性血液透析患者的本虚证分布 本研究在对维持性血液透析病人的调查中发现，就本虚证而言，在调查的患者当中，存在阴阳两虚症状的病人在数量上占据的比例最大，其次是气阴虚患者以及脾肾阳虚患者，人数最少的为肝肾阴虚患者、脾肾气虚患者，且存在这2 种症状的患者在人数上相差不大。具体为脾肾气虚证42 例（10.71%），脾肾阳虚证73 例（18.62%），肝肾阴虚证51 例（13.01%），气阴两虚证95 例（24.23%），阴阳两虚证131 例（33.41%）。
2.3 维持性血液透析患者标实兼证分布 本研究在对392 名维持性血液透析患者的调查中，标实证由多至少排序为：血瘀证155 例（39.54%），湿热证110 例（28.06%），湿浊证73 例（18.62%），水气证21 例（5.35%），风动证18例（4.59%），无兼证15例（3.82%）。就标实证而言，存在血瘀证情况的患者在所有患者当中占据的比例最大，出现湿热证以及湿浊证的病人数量则排在其次，出现水气证以及风动证的病人数量相对来说最少。
2.4 维持性血液透析本虚合并标实兼证患者分布 在研究的对象中，大部分病人存在脾肾阳虚证、脾肾气虚证、肝肾阴虚证合并血瘀证；
出现湿热证以及血瘀证的患者在气阴两虚、阴阳两虚患者群体中更为常见；
风动证以及水气证这两大症状则通常只会在肝肾阴虚证、气阴两虚证和阴阳两虚证的病人群里出现，见表3。
表3 本证合并标证分布 例（%）
2.5 性别与本虚证之间的关系 在392 例维持性血液透析患者中，患者多表现出阴阳两虚证（P＞0.05），各证型分布无统计学意义。具体为男193 例，其中脾肾气虚证20 例，脾肾阳虚证38 例，肝肾阴虚证27 例，气阴两虚证46 例，阴阳两虚证62 例；
女199 例，其中脾肾气虚证17 例，脾肾阳虚证40 例，肝肾阴虚证25 例，气阴两虚证52 例，阴阳两虚证65 例。
2.6 年龄与本虚证关系 在392 例维持性血液透析患者中，本虚证的证型在3 组病人里的分布无明显差异（P＞0.05）。见表4。
表4 不同年龄段与中医虚证的关系 例
2.7 透析龄与本虚证关系 以3 年为节点，伴随透析时间延长，392 例维持性血液透析患者中气阴两虚、阴阳两虚证型的病患呈现逐步递增趋势，中医证型分布存在差异，并无统计学层面的意义（P＞0.05）。见表5。
表5 透析龄与中医虚证关系 例
尿毒症的成因比较复杂，临床上表现多样，没有统一的病名、病因、发病机理。根据其病症的特性，可以归入中医“水肿”“虚劳”“溺毒”“关格”等范畴[7]。肾脏疾病反复缠绵或日久迁延，导致肾气益损，肾失于主水，气化失职，长期气损及阳，血虚阴损，五脏功能受损，气化失司，致正气衰败。本虚标实症状[8]。早期慢性肾功能衰竭病常见于患者肾功能不全时期，患者往往呈现出阴虚或是气虚的症状，随着病症不断加重，患者出现阳气虚衰。随着肾功能衰竭进展，阴虚向阳虚发展趋势日渐明显[9]。血液透析治疗在中医领域被划归为“祛邪”范畴[10]，可以对病人身体中多余的水分或是有害物质起到一定清理作用，缓解病人电解质紊乱或是代谢性酸中毒等[11]。原发病本身种类繁多、病程漫长复杂、本虚标实以及虚实掺杂现象存在，使得中医临床证候呈现出复杂化、多元化的特征。本研究从长春中医药大学附属医院血液透析中心中选取392 例维持性血液透析患者作为研究对象，对其进行临床调查，并对相关数据加以统计分析，研究结果表明，在维持性血液透析患者群体中，相比于呈现出其他诸证患者，存在阴阳两虚证的患者人数最多，其次是气阴两虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚以及脾肾气虚证，与研究[12-14]存在一定的差异性。在标实证候里，呈现为血瘀证的患者在人数上最多，患湿热证、湿浊证的患者则在次位，水气证以及风动证的患者数量更少，这与研究[15-16]有一定的差异。肾是先天之本，脾为后天之本，脾运化水谷之精，身体的气血才会得以化生，肾脏蕴藏着身体的元阴以及元阳，元阴及元阳充盈，以养脾气、脾阳，促进气血运行，调整水液代谢。因此，如果肾虚，脾脏就会受损害，气血不能运行，在血管中停滞。“土不生水”，水湿内生[17]，以血瘀证、湿热证、湿浊证为主；
风动证与水气证相比甚少。就中医证候正虚以及邪实证的具体分布情况来看，患有脾肾气虚、脾肾阳虚还有肝肾阴虚证的病人里，大部分存在血瘀证。气虚加重到一定程度，就会发展成阳虚，气、血可谓两两相依，血不顺气必然也不会通畅，气虚血液也会瘀滞；
病邪犯于胃脾，致脾胃功能失常，水液运化脾与胃息息相关。“土不制水”往往会导致水湿疾病出现，可见湿浊证、湿热证及血瘀证；
阴阳两虚证经常和血瘀证同时出现；
血瘀证属于维持性血液透析患者经常出现的证候，该证候和气虚血瘀、阳虚寒凝密切相关；
水气证和风动证会出现在肝肾阴虚、气阴两虚以及阴阳两虚的患者中，与研究[18-19]的分析结论一致。在392 例维持性血液透析患者中，只有15 例（占3.82%）中医正虚证未兼夹邪实证，大部分患者属于虚实夹杂，可见维持性血液透析病人的基本病机呈现为虚实夹杂，且本虚标实。维持性血液透析病人中医证型产生影响的因素极为复杂，本研究结果表明，维持性血液透析患者在中医诊断中表现的本虚证和患者性别、透析龄和年龄不存在明显相关性。在392 例维持性血液透析患者里，存在阴阳两虚证的患者在性别上的分布没有明显差异（P＞0.05），和总体研究所得的结果大致吻合；
透析龄以及年龄在不断增长的同时，患者的证候呈现出由气虚转向阴虚证、阳虚证的情况，其中转向阴虚证的发展相比而言更为常见。研究[20]提出，残余肾功能乃命门之火，仍然有升发阳气和温煦阳气作用。命门火衰，阳气随肾功能的丧失而逐渐枯竭，长期的阳气衰竭，损伤阴气，阴液亏耗，血透患者水谷精微摄取量减少，精微物质如蛋白质、红细胞等大量流失，阴精也相应地损耗，日久必会导致阴阳两亏。
本研究中的维持性血液透析患者在中医证候方面呈现出了一定的分布规律，其无论对于健全维持性血液透析患者中医辨证理论体系来说，还是对推动专业中医诊疗策略的制定、疗效评估机制的健全以及临床中医治疗指导原则的完善而言，都具有一定的指导性作用。本研究结果表明，血液透析患者中医证候与性别无关，且随着年龄与透析龄增加，多数维持性血液透析患者以阴阳两虚兼血瘀为主，临床治疗中应注重以阴阳双补，并配合活血化瘀之法，具有重要的现实意义。本研究所选对象皆来自同一家医院，只能够呈现本中心血液透析患者在中医证候方面的特征，带有一定的局限性。此外，研究结果可能会受到临床中医师辨证施治的主观因素影响。因此，本研究结果需要进行进一步论证，期待多中心大样本研究。
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