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王 琳，尚文强，李艳蔚
肩关节是功能、解剖最复杂的关节，其脱位发生率约占所有关节的50%，其中肩关节前脱位发生率高达85%[1-2]。肩关节前脱位主要是由间接或直接暴力引起，表现为肩关节疼痛、肿胀、活动受限，一旦处理不当，极易引起复发性肩关节脱位。肩关节镜手术是治疗创伤性肩关节脱位理想术式，其效果已得到诸多研究者肯定[3-4]。肩关节镜前方双入路手术需经后方、前下、前外3个入路共同完成，但前下、前外2个入路距离近，易互相干扰，且5点位锚钉较难置入，手术风险大。肩关节镜前方改良单入路是由经典肩关节镜手术演变而来，可有效弥补上述不足，保证手术顺利进行，但其效果仍缺乏大量循证支持。相关研究指出，手术创伤及围术期低体温均会影响机体凝血纤溶系统，增加血栓形成风险，影响疾病转归[5]。因此，本研究回顾性分析肩关节镜不同入路方式在创伤性肩关节脱位中应用效果及安全性。现报告如下。
1.1一般资料 回顾性分析2018年6月—2021年6月我院收治的创伤性肩关节脱位102例的临床资料。纳入标准：经询问病史、临床表现、查体及影像学检查确诊新发创伤性肩关节脱位；
单侧脱位；
临床资料完整。排除标准：其他肩关节疾病(肩袖撕裂、肩袖损伤、先天性肩关节发育畸形)；
肩关节手术史；
重要脏器器质性病变；
术前凝血功能异常；
术前2周服用抗凝药物；
合并血管神经损伤。根据手术方案分为改良入路组和传统入路组，各51例。改良入路组男31例，女20例；
年龄20～75(47.45±4.78)岁；
受伤至手术时间1～14(8.42±1.18)d；
左肩28例，右肩23例；
受伤原因：砸伤8例，摔伤20例，运动伤13例，道路交通伤10例；
传统入路组男35例，女16例；
年龄18～74(46.42±5.56)岁；
受伤至手术时间2～14(8.11±1.34)d；
左肩26例，右肩25例；
受伤原因：砸伤10例，摔伤18例，运动伤16例，道路交通伤7例。2组性别、年龄等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2方法 2组均由同一组医师团队实施手术操作，全麻，取侧卧位，后倾10°，先行患肢牵引，传统入路组行肩关节镜前方双入路手术，自肩峰后外侧软点入路，建立关节镜通道，置入关节镜，关节镜下建立肩关节前方入路及前上外侧入路，检查病变位置、损伤类型等，松解盂唇粘连，刮匙处理关节盂边缘，直至出血，明确并标记进钉位置，于关节盂缘软骨面钻孔，约3～5个，置入钛合金带线锚钉，缝合后冲洗手术切口。改良入路组行肩关节镜前方改良单入路手术，自肩峰后外侧软点入路探查前方盂唇损伤情况，前方仅建立1个突旁入路，置入防水套管(8 mm)，剥离盂唇组织，于拟置入锚钉骨床处行新鲜化处理，打磨盂唇边缘软骨，预置锚钉处钻孔，并在与之相对应的肾盂偏远端缝合，相应角度缝合钩经此处盂唇及部分前关节囊，释放Suturelasso，抓线钳抓取Suturelasso末端，拉出套筒，将缝线经Suturelasso导入缝合处，调整尾线长度及张力，将锚钉顺预置孔打入骨孔，剪断尾线，同样方法缝合肾盂，置入剩余锚钉，结合病变撕裂范围置入2～3枚锚钉。术后2组均用肩关节外展支具固定6～8周，术后次日行肩关节主被动练习，术后1周做患肢前屈肌45°内外展活动，术后4周做外展位适度的外旋训练。
1.3观察指标 ①观察2组围术期指标。②凝血纤溶参数：分别于术前、术后1 d、术后3 d，取空腹外周静脉血2 ml，肝素抗凝，应用酶联免疫吸附试验测定血浆纤维蛋白原(FIB)、D-二聚体(D-D)、纤维蛋白降解产物(FDP)。③肩关节功能：分别于术前、术后6个月、术后12个月，以Constant-Murley肩关节功能评分量表[6]，从功能活动、关节活动范围、疼痛、肌力情况4个维度评价肩关节功能，各维度得分依次为20、40、15、25分，分值与肩关节功能呈正相关。同时记录肩关节前屈、外展上举活动度。④手术效果：术后12个月参照Karlsson标准[7]评价。优为患肩肌力正常，关节活动自如，X线显示肩锁关节复位；
良为自觉患肩肌力减弱，关节活动略受限，X线显示肩锁关节半脱位；
差为未达上述标准。优良率=(优+良)/总例数×100%。⑤观察2组并发症发生情况，包括切口感染、关节疼痛、外旋活动受限。
2.1围术期指标 改良入路组术中出血量少于传统入路组，住院时间短于传统入路组(P<0.01)；
2组手术时间、骨折愈合时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 2组创伤性肩关节脱位围术期指标比较
2.2凝血纤溶参数 术前、术后3 d，2组凝血纤溶参数比较差异无统计学意义(P>0.05)；
术后1 d，改良入路组血浆FIB、D-D、FDP水平均低于传统入路组(P<0.01)。见表2。
2.3肩关节活动度 术前、术后6个月、12个月，2组肩关节活动度比较差异无统计学意义(P>0.05)；
术后6、12个月，2组肩关节前屈、外展上举活动度大于术前(P<0.05)。见表3。
2.4Constant-Murley肩关节功能评分 术前、术后6个月、12个月，2组Constant-Murley肩关节功能评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；
术后6、12个月，2组肌力情况、功能活动、疼痛、关节活动范围评分均高于术前(P<0.05)。见表4。
2.5手术效果 术后12个月，2组优良率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。
2.6并发症发生情况 2组术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。
表2 2组创伤性肩关节脱位手术前后凝血纤溶参数比较
表3 2组创伤性肩关节脱位手术前后肩关节活动度比较
表4 2组创伤性肩关节脱位手术前后Constant-Murley肩关节功能评分比较分)
表5 2组创伤性肩关节脱位手术效果比较[例(%)]
表6 2组创伤性肩关节脱位术后并发症发生情况[例(%)]
创伤性肩关节脱位是肩部外伤后肱骨头与肩胛盂形成的关节脱位，其发病率约占肩关节脱位的96%，若采取保守治疗，肩关节脱位复发率可高达78%，给其个人及家庭带来沉重经济负担[8-10]。随着微创技术的不断普及，关节镜手术凭借微创、并发症少、术后恢复快等优势逐渐应用于肩关节脱位，且手术效果与开放手术相似[11-12]。
入路方式选择是肩关节镜手术研究重点内容，目前临床关于肩关节镜前方双入路手术已有诸多研究报道，该术式主要是经后方软点、前下、前外入路，后方软点用于探查关节内病变，前下入路为主操作孔，负责置入锚钉、缝合过线；
前外入路为第2观察入路、辅助操作孔，用于前方盂唇病变评估、缝线管理[13]。临床实践发现，肱骨头、肩胛缘、二头肌长头腱形成的安全三角面积有限，前方2个入路切口距离近，经前下入路孔置入锚钉或缝合时，易使前外通道无意退出，加以上述入路切口平行分布，需另外增加5点位入路，极易损伤周围神经、血管，增加手术难度[14]。研究表明，创伤性肩关节脱位患者前方盂唇仅发生1～4点位的撕裂，且关节囊无明显松弛，此时仅需建立一个喙突外下入路即可完成手术操作[15]。肩关节镜前方改良单入路手术经前方喙突外下入路实施手术操作，相比于肩关节镜前方双入路手术具有以下优势：手术切口小、疼痛轻、术中出血量少；
有效规避前方2个入路相互干扰；
无须5点位入路即可将锚钉置于肩盂前下方。同时关节镜辅助手术，便于术者直接观察关节内部结构，提高术野及操作精准度，进一步减少术中出血量，缩短康复进程。本研究结果发现，改良入路组术中出血量、住院时间少于或短于传统入路组，提示肩关节镜前方改良单入路手术在创伤性肩关节脱位中具有独特优势。多数外科医师认为，减少辅助操作孔必然会增加手术难度，延长手术时间[16]。本研究发现，2组手术时间比较差异无统计学意义，究其原因：①肩关节镜改良单入路术中应用无节锚钉配合Suterelasso技术，可减少过线次数，简化手术流程；
②缩减1个入路方式，可缩短建立入路时间；
③术者具有丰富理论知识及实操经验。同时2组均未出现神经损伤、肱骨头坏死等并发症，且肩关节功能及手术效果相当，说明肩关节镜下不同入路方式均能有效改善肩关节功能，提高手术效果及安全性，均可作为创伤性肩关节脱位手术方案。
有研究报道，手术创伤后应激反应是引起围术期凝血纤溶系统异常的重要因素，加以术后长期制动，极易引起上肢深静脉血栓形成，进而延长康复进程[17]。D-D是特异性降解产物，其水平升高提示凝血和纤溶系统双重激活[18-19]。FIB是参与凝血与止血过程中的重要纤维蛋白，一旦凝血系统激活，可转化为纤维蛋白，形成网状多聚体，增加血栓发生风险[20]。FDP是纤维蛋白原降解产物，其水平升高提示机体纤溶呈亢进状态[21-23]。本研究发现，术后1 d，改良入路组血浆FIB、D-D、FDP水平均低于传统入路组，说明肩关节镜下前方改良单入路手术对创伤性肩关节脱位患者凝血纤溶系统的影响较小，考虑原因与手术创伤小、应激反应轻有关。术后3 d， 2组上述指标趋于术前，说明2种术式所致凝血纤溶系统紊乱并未带来长期影响。
笔者获得如下体会与经验：①肩关节镜前方双入路手术中，前下、前外入路通道需正确放置，以免影响锚钉固定及病变处创伤清理；
应完全松解粘连、撕裂的盂唇-关节囊韧带复合体，保证其固定至肩盂边缘；
②肩关节镜前方改良单入路中，应充分考虑肩关节损伤范围，若撕裂范围适中，预计置入3枚及以下锚钉者，继续实施手术操作；
若撕裂范围广泛，预计置入4枚以上锚钉者，应建立前外入路，转为传统术式继续手术。
综上，肩关节镜不同入路方式在创伤性肩关节脱位中效果相当，其中肩关节镜前方改良单入路手术有助于减少术中出血量，缩短住院时间，且对凝血纤溶系统影响较小。但本研究属于回顾性研究，可能存在数据偏倚，影响研究结果准确性，日后需开展多中心、大样本的前瞻性随机对照试验，进一步证实本研究结论。
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