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杜会玲， 刘长坯
1. 郑州工业应用技术学院体育学院， 河南 新郑 451150；
2. 濮阳市中医医院影像科， 河南 濮阳 457001
游泳是体育竞技中的主要项目，作为一项全身性的有氧运动，游泳运动员的力量训练强调上肢、腰腹、下肢的全面力量训练，持续高强度训练及比赛可引起腰椎退行性病变，给游泳运动员带来严重困扰[1,2]。腰椎间盘突出症(LDH)是以椎间盘退变为主要病理改变的常见病，已成为严重影响运动员训练以及比赛的主要疾病之一，尽早给予诊治至关重要[3]。临床诊断LDH主要参照患者临床症状及影像学检查，计算机断层扫描(CT)、磁共振成像(MRI)均为常用影像学技术，其中MRI诊断对LDH的诊断准确率高达100%，可准确评估LDH患者椎间盘突出程度、部位及病情[4]。近年来磁共振T2-mapping技术逐渐应用于临床，该技术能测量髓核(NP)区、纤维环(AF)区T2值，定量评价关节软骨病变、椎间盘退变的软骨生物化学成分变化，从而更准确地评估病变程度[5,6]。但临床尚无磁共振T2-mapping技术在游泳运动员LDH中的研究，且LDH治疗前后NP区、AF区T2值差值(ΔT2)与疗效的关系尚需明确。因此，本研究重点探究基于磁共振T2-mapping技术的MRI影像学在游泳运动员LDH病情评估与疗效评价中的应用价值，旨在为临床提供参考。
1.1 一般资料
选取2019年1月至2021年5月濮阳市中医医院收治的72例游泳运动员LDH患者，其中男42例，女30例；
年龄18～26岁，平均年龄(21.39±1.35)岁；
运动年限2～10年，平均运动年限(5.62±1.59)年；
主要游泳类别：蛙泳5例，仰泳6例，蝶泳11例，自由泳50例；
病程3个月至3年，平均病程(1.47±0.46)年。纳入标准：专业游泳运动员；
符合LDH诊断标准[7]；
未接受过手术治疗；
无其他脊柱疾病。排除标准：有MRI检查禁忌者；
合作欠佳、图像质量较差者。
1.2 方法
MRI检查：入院当天检查，仪器为Philips Signa CV/i型3.0 T MRI扫描仪(荷兰飞利浦)，常规行腰椎T1WI矢状位及T2WI矢状位、轴位扫描，完成后行矢状位T2-mapping扫描，参数设置：TR 800 ms，TE 20～90 ms，FOV 90 mm×180 mm×26 mm，翻转角90°，层厚4 mm，矩阵480，体素0.8 mm×0.8 mm×4 mm，时间607 s。于后处理工作站处理扫描数据，分别于髓核(NP)区(中央3/5，面积40～70 mm2)、纤维环(AF)区(面积10～25 mm2，前后各1/5)取椭圆形感兴趣区，测量NP区、AF区T2值，均测量3次取平均值。
治疗方法：常规行腰椎间盘推拿、平板支撑锻炼，1次/d，5次/周，同时行超声波联合牵引治疗，仪器采用LCA300型超声波治疗仪(海极针公司)，参照说明书对腰疼部位进行超声波治疗，强度2～3档，20 min/次，3次/d。牵引治疗以18～22 kg牵引重量牵引骨盆，20 min/次，3次/周。持续治疗2周后评估疗效。
相关评价方法：(1)LDH病情程度评估：由专业人员通过下腰痛评估量表(LLPS)[8]评估，此量表包括椎旁压痛、麻木、腰腿疼痛感觉、活动度、肌力等共10个项目，总分30分，轻度：≤10分；
中度：10～20分；
重度：≥20分。(2)腰椎功能采用日本骨科学会评分(JOA)评估：包括临床体征、主观症状、日常活动受限度3个项目，总分0～29分，分值与腰椎功能呈正相关[9]。(3)采用视觉模拟评分法(VAS)评估病变部位疼痛程度：总分0～10分，分值与疼痛程度呈正相关[10]。(4)参照相关文献[11]拟定疗效评估标准。优：腰疼等症状基本消失，直腿抬高>90°，Oswestry功能障碍指数(ODI)评分0～12分；
良：症状明显减轻，直腿抬高70°～90°，ODI评分13～37分；
差：未达以上标准；
优良率=(优+良)/总例数×100%。
1.3 统计学方法
2.1 不同病情程度患者一般资料、JOA评分、VAS评分
72例LDH患者中轻度37例、中度23例、重度12例。随着患者病情加重，JOA评分降低，VAS评分提高(P<0.05)。见表1。
表1 不同病情程度患者一般资料、JOA评分、VAS评分比较
2.2 不同病情程度患者MRI参数
两名影像学医师测量NP区T2值、AF区T2值的ICC值分别为0.856(95%CI：0.729～0.913)、0.871(95%CI：0.735～0.922)，具有较高一致性。随着病情程度加深，NP区T2值、AF区T2值均降低(P<0.05)。见表2。
表2 不同病情程度患者MRI参数比较
2.3 MRI参数与LDH病情程度、JOA评分、VAS评分的相关性
相关性分析显示，NP区T2值、AF区T2值与LDH病情程度、VAS评分呈负相关，与JOA评分呈正相关(P<0.05)。见表3。
表3 MRI参数与LDH病情程度、JOA评分、VAS评分的相关性
2.4 不同疗效患者MRI参数
72例患者治疗2周后，疗效优16例、良45例、差11例，优良率为84.72%(61/72)。由表4可知，疗效优良者治疗前、治疗2周后的NP区T2值、AF区T2值及治疗前后变化值(ΔT2)均高于疗效差者(P<0.05)。
表4 不同疗效患者MRI参数
2.5 MRI参数变化值评价疗效的价值
以疗效差者为阳性样本，疗效优良者为阴性样本，绘制治疗前与治疗后2周的NP区ΔT2值、AF区ΔT2值，以及联合评价疗效差的ROC曲线，结果显示，二者单独评价的曲线下面积(AUC)分别为0.753、0.814，联合评估的AUC为0.931。见表5。
表5 MRI参数变化值评价疗效的价值
游泳运动员遇到的骨科问题多与肩部、腰部和膝盖疼痛有关，过度的竞争性游泳活动可能会加剧腰椎间盘的退变，尤以L5～S1节段最为常见，在2001年的一次国际比赛中，39名国家游泳队成员中有3人因LDH影响了比赛成绩[12]。但临床对游泳运动员LDH的关注较少，影像学技术在游泳运动员LDH预防及诊治中的应用更是缺少临床依据。
国内外大量研究指出，MRI分辨率较X线、CT高，可为LDH的诊断、病情评估提供更准确依据[13,14]。研究显示，T2-mapping作为MRI影像学一项新技术，可对腰椎病变情况进行量化评估，是目前MRI研究的热点内容[15]。因此本研究选择MRI影像学中的T2-mapping技术评估游泳运动员LDH患者病情，结果显示随着LDH病情加重，患者NP区T2值、AF区T2值逐渐降低，与国内相关研究[16]结果一致。提示随着游泳运动员LDH病情加重，NP区T2值、AF区T2值逐渐降低。原因考虑为T2-mapping技术是定量评估软骨组织中水、糖类、蛋白质、胶原等成分的技术，其参数T2值可定量反映腰椎间盘含水量，随着LDH病情加重，NP区、AF区蛋白多糖丢失、水分减少增加，导致T2值降低[17,18]。本研究进一步通过相关性分析发现，NP区T2值、AF区T2值与LDH病情程度、VAS评分呈负相关，与JOA评分呈正相关。提示通过检测NP区T2值、AF区T2值可对LDH病情进行量化评估。国内靳晓军等[19]报道显示，采用T2-mapping技术能及时准确判断LDH患者腰椎间盘突出程度，从而指导临床治疗。支持本研究结果结论。
相关报道指出，保守治疗和手术治疗在恢复专业运动员运动能力方面效果相近，但手术治疗是一种创伤性治疗，术后恢复慢(2.8～8.7个月)，且术后恢复到术前运动水平的比率较低，因此难以被运动员接受，而通过超声波联合牵引治疗能够显著改善跳水运动员LDH患者临床症状，促进其重返赛场[20]。因此本研究采用超声波联合牵引治疗游泳运动员LDH患者，治疗优良率为84.72%，低于吴清英[21]在跳水运动员LDH患者治疗中的总有效率(93.33%)。这可能与患者病情不同有关，本研究中有12例患者病情程度为重度，治疗时间较短，仅治疗2周，虽然病情均有好转，但症状改善不明显，可能是导致疗效未达到预期的原因，仍需延长治疗及随访时间进一步验证。本研究发现，治疗前NP区T2值、AF区T2值越大疗效越好，且随着疗效提高，治疗后NP区T2值、AF区T2值越高，治疗前后NP区T2值、AF区T2值变化值越大。由此可见，治疗过程中NP区T2值、AF区T2值随着病情改善逐渐升高，二者变化值或许能作为评价疗效的指标。本研究进一步通过ROC曲线评价治疗前、治疗2周后NP区T2值、AF区T2值的变化值评价游泳运动员LDH患者疗效的价值，二者变化值单独评价的AUC为0.753、0.814，具有一定评价效能，特别是联合评估的AUC为0.931，可为临床量化评价疗效提供更可靠的参考指标。
综上可知，MRI参数NP区T2值、AF区T2值能反映游泳运动员LDH患者病情程度，且在疗效评价方面具有良好价值。本研究优势在于明确了NP区T2值、AF区T2值于游泳运动员LDH病情程度的关系及评价疗效的价值，但本研究仍存在一定不足，如未探究不同性别游泳运动员LDH患者的MRI参数是否存在差异，且MRI参数对运动员重返赛场的指导价值尚未明确，未来工作中仍需进一步深入探讨。
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