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刘 娜，翟宏伟，陈 伟，王明宇，孟 晴
(1.江苏省徐州市中心医院，江苏 徐州221000；
2.江苏省徐州市康复医院，江苏 徐州221000)
步行功能障碍是脑卒中患者常见的功能障碍，有研究表明脑卒中患者跌倒发生率可高达47%[1]。李岩等发现脑卒中偏瘫患者髋周肌肉的肌力、肌张力以及协调能力均有减弱[2]，髋关节运动控制能力下降，导致下肢功能障碍及步态异常[3]。目前临床上常规的康复治疗对于髋关节继发或伴发的功能下降重视不足。本研究对脑卒中偏瘫患者强化髋关节运动控制训练进行临床研究，报道如下。
1.1 一般资料选择2020年10月至2021年10月期间徐州市中心医院及徐州市康复医院康复科收治的脑卒中偏瘫患者68例。纳入标准：符合全国第四届脑血管病会议制定的脑卒中诊断标准[4]并经CT或MRI检查确诊；
首次发病，单侧病灶，病情稳定，病程不超过6个月；
年龄为30～70岁；
能在室内独立行走或辅助下行走3 m以上。排除标准：明显意识障碍，合并认知、视觉、理解障碍；
合并严重心、肝、肺、肾等脏器疾病。采用随机数字表法分为观察组32例和对照组36例，两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。所有患者均签署知情同意书，本研究获医院伦理委员会批准。
1.2 方法
1.2.1对照组 给予常规药物治疗(营养脑细胞、改善血循环、疏经通络、控制血压、预防并发症等)。并采取Bobath技术、Brunnstrom技术、神经肌肉本体促进技术为主的康复综合治疗：偏瘫肢体活动；
物理因子治疗；
Moto-Med训练(上下肢)；
作业治疗；
体位转移训练；
平衡训练(坐位平衡和立位平衡)；
步行训练；
日常生活活动能力训练；
针灸；
中药熏药；
康复辅具等。运动量以第二天不感到疲劳、无疼痛为宜,每日2次，每次治疗总时间约60 min，每周6天。
表1 两组患者一般情况比较
1.2.2观察组 在常规综合康复治疗方法基础上，另增加强化髋关节运动控制训练内容。髋周肌群力量训练[5]：徒手抗阻训练及渐进抗阻训练，分别对髋关节屈伸、内收外展、内旋肌肉行等长抗阻练习；
根据髋关节不同的肌力，利用合适阻力的弹力带行髋关节屈伸、内收外展、内旋训练(1组10次，每日连续4～6组，每周6次)。髋关节控制训练[6]：①不同高度(高度指臀部抬离床面的距离)桥式训练：患者仰卧位，双脚踩于床面，双手平放于身体两侧，用力使臀部抬离床面，根据患者耐受情况，臀部依次抬离床面5、10、15 cm行半桥训练，每次保持10 s，每组循环3～5次，每日3组，每周6次，治疗过程中提醒患者集中注意力，体会髋关节的运动位置；
②站立位骨盆前后倾、左右倾训练：患者站立位，双脚朝前，分开与肩同宽，双膝微屈，治疗师站于患者身旁，患者骨盆向前至最大角度，保持10 s，然后回到原位，依次再行向后、向左、向右方向练习，每组循环10次，每日3组，每周6次。③侧向行走训练：包括向左和向右侧方的迈步训练，先在平坦地面进行，随着患肢功能改善，逐渐过渡到不平整地面。每次20～30 min，每日1次，每周6次。
1.3 观察指标分别于治疗前和治疗6周后，由同一位临床医师采用同一标准于双盲状态下采用平衡测试及训练系统(运动长度、运动椭圆面积)、Berg平衡量表(BBS)[7]、“起立-行走”计时测试(TUGT)[8]分别对两组患者的步行功能进行评定。用平衡测试及训练系统测定两组患者的运动长度、运动椭圆面积，测定结果越高，提示患者的身体摆动幅度越大，稳定性、本体感觉越差，反映患者的平衡功能越差。BBS评分标准：最高分56分，最低分0分，分数越高平衡能力越强。0～20分：提示患者平衡功能差，需要乘坐轮椅；
21～40分：提示患者有一定的平衡能力，可在辅助下步行；
41～56分：提示患者平衡功能较好，可独立步行；
<40分提示有跌倒的危险。TUGT评分标准：<10秒：可自由活动；
<20秒：大部分可独立活动；
20～29秒：活动不稳定；
>30秒：存在活动障碍。
1.4 统计学方法应用SPSS 18.0统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；
计数资料比较采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组平衡测试及训练系统评定比较治疗前，两组运动长度、运动椭圆面积比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组运动长度、运动椭圆面积方面均显著优于治疗前，且观察组改善程度优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 两组患者平衡系统评定指标比较
2.2 两组BBS评分及TUGT评分比较治疗前，两组间BBS评分、TUGT评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组BBS评分均高于治疗前，TUGT评分低于治疗前，且观察组改善程度优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 两组患者BBS及TUGT评分比较 (分)
髋关节的运动控制能力对人体步行及整个躯体的运动功能具有至关重要作用。髋关节周围的肌肉作为核心区肌肉，对控制身体姿势，为远端肢体有效地传递肌肉力量起到重要作用[9,10]。脑卒中偏瘫患者多伴发或继发偏瘫侧髋周肌肉无力，运动控制差，影响步行功能，增加了患者的跌倒风险。研究表明脑卒中偏瘫患者的患侧髋关节伸展受限明显，屈伸运动角速度明显降低[11]。而髋关节的屈伸能力是决定脑卒中患者步行速度的重要因素之一[12]。与健康人相比，偏瘫患者步行过程中患侧髋关节活动范围减小，屈髋屈膝无力，需用骨盆进行代偿，膝关节处于伸展或过伸位，足下垂，导致患肢相对偏长，迈步时足尖先着地，踝关节承重反应缺失，患肢支撑相变短，促使了 “划圈步态”的产生，髋关节伸展角度相对减小，使得步长变短，步速减慢，行走不稳，跌倒的风险增加[13]。我们对此进行针对性的髋关节运动控制训练，提高患者髋关节控制能力，增加屈膝能力，改善步长，提高步速，促进正常步态的恢复。目前已有研究指出髋关节强化训练能显著改善脑梗死后偏瘫患者的肢体功能障碍[13]。冀磊磊等亦认为加强髋关节训练、提高髋关节的控制能力是提高脑卒中患者步行能力的重要方法[14]。本研究结果也证实了该观点。
本研究结果显示，在常规治疗基础上增加强化髋关节运动控制训练后，其步行功能改善情况明显优于常规康复治疗，充分证明了强化髋关节运动控制训练对脑卒中偏瘫患者步行功能恢复具有显著促进作用。而步行功能的改善可以极大提高患者自主活动能力和范围，是实现患者生活自理的重要组成部分，对于重拾生活信念，调整心理状态，增强患者回归家庭和社会的自信心具有重大意义。
关节周围的肌肉属于关节的动态稳定装置，其强大的肌力是人体关节实现良好生理运动的重要保证。李岩等发现脑卒中偏瘫患者的髋关节周围肌肉肌力有所减弱[2]，而髋关节周围肌肉力量增加则有利于偏瘫患者平衡功能和步行能力的提高[15]，曹海杰等在常规训练的基础上强化患侧髋关节肌群训练，有效提高了脑卒中偏瘫患者动态姿势的稳定性，增加了步行的安全性[16]。本研究分别对髋关节屈伸、内收外展、内旋肌肉行肌力训练，从而提高髋周肌力，改善躯体控制能力，有利于下肢分离运动的产生，纠正异常运动模式，改善步态，提高整体稳定性。平衡功能障碍是脑卒中患者常见的神经功能缺损症状，可导致患者坐、立、转移、步行能力减退，甚至发生跌倒、骨折等二次损伤[17]。髋调节机制是人体维持平衡的主要机制之一，加强髋关节训练有助于保证身体的稳定，增强身体平衡。我们采用半桥训练以及立位骨盆控制训练，可有效增加核心区肌肉力量，改善身体姿势的控制能力，提高患者的平衡功能。有研究亦指出平衡训练能够提高脑卒中患者的步行能力，改善日常生活活动能力，提高平衡能力，减少跌倒的风险[18]。侧向行走训练具有针对性、实用性，指导患者正确重心转移，增强患侧下肢负重能力，提高下肢协调功能，纠正异常步态，增强应变能力，使患者能够安全有效适应不同的地面以及各种环境。同时通过定量的评估方式，患者能直接观察到自己的进步，可增强其治疗信心。本研究对脑卒中偏瘫患者增加强化髋关节运动控制训练，发现观察组平衡测试系统评定运动长度、运动椭圆面积、BBS评分、TUGT评分均较对照组明显好转，有利于患者步行功能的恢复。
综上所述，髋部肌群力量的增加以及控制力的改善可增强髋部稳定性，提高髋关节的运动控制能力。本研究在常规康复治疗方案上增加强化髋关节运动控制训练治疗脑卒中偏瘫患者步行功能，疗效显著，目前尚无发现不良反应，值得在临床上推广使用。本研究也存在不足，如样本量较少，研究周期较短，未观察治疗的远期疗效，将在今后做更深入的研究。
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