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刘 静 赵春丽 张 颖
中医药治疗眼科疾病具有独特的理论体系，治疗方法以内治为主，从古至今积累了大量的内服方剂。中成药由有效方剂加减化裁而来，在中医药理论指导下，以中药饮片为原料，按照规定生产工艺和质量标准制成一定剂型[1]。眼科中成药具有疗效确切、经济性和安全性高的特点，在临床应用广泛。中国是全世界盲人最多的国家，预计到2020年中国盲人数量将增加4倍[2]。因此，对总结已有中成药的用药规律、丰富中成药品种的需求十分迫切。本研究将从中国现行标准为切入点，探索用药规律，以期为临床合理用药和眼科新药研发提供参考。
1.1 数据来源2020年版《中华人民共和国药典·一部》[3]《中华人民共和国卫生部药品标准·中药成方制剂》[4]。
1.2 检索策略收集适应证中明确有“明目”“退翳”“视物”“暴发火眼”“内障”“外障”“视力”“眼底”的中成药处方；
剔除滴眼液等眼用制剂。若存在不同口服剂型，则不同剂型中成药的处方应认定为相同，计作一个处方。最终共纳入中成药处方47个。
1.3 数据规范与录入证候名称参照《中医临床诊疗术语·证候部分》[5]和《中医诊断学》[6]进行规范化处理，药物名称参照中国中医药出版社全国高等中医药院校规划教材《中药学》[7]《中华人民共和国药典·一部》进行规范化处理。采用Excel建立数据库，录入治疗眼科疾病中成药名称、主治疾病、主治证候、药物组成。数据由2人单独录入，第3人进行核对。
2.1 主治疾病 证候分布47个眼科中成药处方中，共有30个治疗内障方，17个外障方。主治证候共12种，前4位分别为肝肾阴虚证、肝肾亏虚证、风热犯目证、血瘀证。见表1。
2.2 药物频次分布统计纳入的47个中成药处方，涉及中药种类17种，99味中药，出现频次累计474次。使用频次≥5的高频药物39味，累计频次333次，占总用药次数的70.25%，为眼科中成药的核心用药。眼科中成药高频药物分为10类，以补虚药、清热药、解表药为主。见表2、表3。
表2 高频药物(频次≥5次)频次分析
续表2 高频药物(频次≥5次)频次分析
表3 高频药物类别分析
2.3 药物性味分布对99味中药进行性味统计，结果显示，其药性主要为寒性，其次为温性、平性。其药味主要为甘味，其次为苦味、辛味。见表4、表5。
表4 眼科中成药处方中的中药四气分布
表5 眼科中成药处方中的中药五味分布
2.4 药物归经对99味中药进行归经统计，结果显示眼科中成药所含中药主要归肝、肺、肾经，其次是心、脾、胃等经。见表6。
表6 眼科中成药处方中的中药归经分布
2.5 关联规则分析对47个中成药处方进行组方关联规则分析，支持度表示前后两项同时出现的概率，置信度表示前项出现时后项出现的概率，设置支持度≥0.2，置信度≥0.9。枸杞子+熟地黄+菊花药组的前、后项均满足最小支持度和置信度，是眼科中成药的核心药组。见表7、表8。
表7 47个中成药常用二药关联结果
表8 47个中成药常用三药关联结果
2.6 聚类分析采用SPSS 19.0软件对高频药物的功效进行聚类分析，得出6个聚类群。见表9。
表9 聚类分析结果
3.1 用药规律分析眼病常分为内障眼病和外障眼病两大类。《医宗金鉴·眼科心法要诀》记载：“障，遮蔽也。内障者，从内而蔽也；
外障者，从外而遮也”。内、外障眼病病位不同，发病原因、证候特点以及治法也各有特点[8]。内障眼病是指眼珠内部的疾患，一般发病较缓，多为脏腑经络失调，精气不能上荣于眼珠、神膏、视衣、目系。外障眼病包括胞睑、两眦、白睛、黑睛等部位的病变，多为六淫之邪外袭，或痰火、湿毒、食滞、外伤等原因诱发而致的外眼病，多属有余之实证，感而即发。
通过对眼科常用中成药主治疾病、证候分布进行研究，可以发现，内障方多于外障方。这是由于外障眼病具有较丰富的外治法，提供了多样性的选择；
同时，现代社会高血压病、糖尿病等慢性病引起的视网膜、脉络膜、视神经、玻璃体等眼底病变不断增加。本研究发现，肝肾阴/亏虚、风热犯目是眼疾的核心发病机制，风、热(火)、虚、瘀是主要病理因素，这也验证了外障以风热侵袭眼睑最为常见；
内障眼病多与素体阴虚或气机郁滞形成痰瘀有关。
通过分析可知，眼科中成药最常使用的中药为菊花。《神农本草经》云：“菊花，味苦平，主诸风，头眩肿痛，目欲脱，泪出……”，临床多用于治疗外眼热性疾病，如：急性结膜炎、慢性结膜炎、各种角膜炎等，也有医生认为菊花除了清肝明目外，还是很好的开郁散结、通利玄府的佳品[9]，常用菊花治疗眼底疾病，配伍补气血、益肝肾之品治疗白内障、视神经萎缩、远视、弱视等。眼科常用中成药高频药物组成分类排在前3位的分别是补虚药、清热药、解表药；
以甘味为多，其次为苦味、辛味。这与常用中成药多数治疗内障眼病有关。内障无论虚实，气血均相对亏虚，治病当先扶正。《素问·藏气法时论》中“肝苦急，急食甘以缓之”“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之”。《素问玄机原病式》概括外障眼病之病机时曰：“目眛不明，目赤，肿痛，翳膜，眦疡皆属于热也”，主张治以降心火，滋肾水，用药偏苦寒；
《秘传眼科龙木传》中也强调清热药在眼科热性疾病中具有重要作用。以甘味为主，如枸杞子、菟丝子、熟地黄，补益气血、缓急止痛；
苦味药如黄芩、黄连、黄柏等，清实火、退虚热；
《审视瑶函》曰：“目为窍至高，火性向上，最易从窍出”，使用辛味解表药如防风、木贼、薄荷、蝉蜕，轻扬疏泄，灵动上行，载诸药上达目窍。归经以肝、肺、肾经为主，其中以肝经最多。由于肝开窍于目，故眼科病用药多入肝经。此外，根据中医眼科五轮学说，黑睛、白睛、两眦、胞睑、瞳神分属于风轮、气轮、血轮、肉轮、水轮，在脏分属肝、肺、心、脾、肾，后者又分别与胆、大肠、小肠、胃、膀胱相表里。这表明眼科病以肝经病为主，五脏六腑均可涉及。
关联规则分析显示，当支持度≥0.2，置信度≥0.9时，获得20组关联度比较高的中药配伍。三药关联结果显示，眼科中成药核心药组为枸杞子、熟地黄、菊花。枸杞子、熟地黄主要针对内障眼病，菊花既可用于外障眼病，在内障眼病中也多有应用。二药、三药关联结果显示，眼科常用中成药的组方规律主要涵盖补益肝肾、平肝清肝、祛风明目药，以杞菊地黄丸为主方，滋肾养肝，用于视物不清或眼干。在肝肾亏虚型近视、弱视、青光眼、白内障、黄斑病变、中心性浆液性脉络膜视网膜病变、视网膜色素变性等疾病早期单纯使用杞菊地黄丸多能获得较好疗效[10]。在此方基础上加用蒺藜祛风止痒，黄连清热燥湿，对于兼眼痒等外障疾患者疗效更佳。
根据系统聚类结果，结合中医基础知识和临床经验认为分为6类较为合适，可根据辨证不同作为配伍加减运用。第1类药物主入肝经，具有清肝明目的功效，对于肝经风热、肝胆实火、肝胆湿热引起的翳障可以配伍使用。第2类药物补肝肾、调脾胃养气血，通过扶正达到祛邪的目的。内障眼病中肝肾亏虚证居多，可以配伍使用熟地黄、五味子、菟丝子等；
外障眼病中，久病不愈多会呈虚证，常配合使用补气药党参、黄芪。第3类药物发散风邪，对于风寒燥热引起的白睛实证、风热犯目证等可以配伍使用。第4类药物活血化瘀，血瘀证可以配伍使用。清代医家唐宗海《血证论》中记载了止血、消瘀、宁血、补血四法，成为后世治疗血证的纲领。瞳神疾病中血证多见，因此，活血化瘀药在治疗瞳神疾病中应用较多。第5类药物苦寒泻热坚阴，肝火上炎证、风热犯目证可酌情使用。第6类药物条达气机，宽中导滞，有助于调畅七情、理气血。
3.2 合理用药探讨眼科常用中成药主治证候涉及肝肾阴虚证、风热犯目证、肝火上炎证、上焦火盛证、阴虚肝旺证、肝胆实热证、肝经火旺证。这些证候中均会出现虚火或实热病邪，根据聚类分析结果，虚火一般使用甘寒的地黄、石斛、麦冬等药，实热使用苦寒泻热的黄芩、黄连、黄柏、栀子等药。在选用含有清热药、养阴药的中成药时要兼顾脾胃，脾胃虚寒或脾虚、年老体弱患者要谨慎使用，注意用药疗程，中病即止。同时，在服用这类中成药时要注意饮食禁忌，忌烟酒、辛辣食物，以防影响药效。此外，对于虚火导致的外障眼病，服用清热药虽可折损(相对)过盛的阳气，但阴津得不到补足，可导致眼病日久不愈。因此，对于外障眼病应辨别虚实，不可一味地使用清热药。
3.3 对眼科新药研发的思考近来，中医眼科辨证处方形成了新的模式，即在辨证论治的基础上根据病理改变、中药药理研究成果、微观辨证的评估组方用药，例如前部缺血性视神经病变因其病理基础是血液灌注障碍，加活血通络药物虫类通络[11]。这也适应了现代疾病谱日益复杂化的需求。但是，根据本研究的分析，现有眼科中成药并未体现出上述转变。此外，病证结合，实施病名和证名双重诊断(即西医疾病诊断、中医证候诊断)是现代中医、中西医结合的主要临床诊疗模式。而现有眼科中成药大部分只描述了证名，较少加入西医临床诊断，加大了说明书的理解难度，这对该类中成药的推广不利。
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