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孙笑非 许保海
（北京积水潭医院，北京 100035）
急性胰腺炎（AP）为消化科常见急危重症，临床上以持续性上腹痛、血尿淀粉酶升高等为主要表现，若治疗不及时或不当，可出现胰腺大量渗出、坏死、全身炎性反应，导致多器官功能障碍综合征，严重威胁患者生命健康［1］。目前临床对AP患者主要给予补液、禁食、胃肠减压、抗感染以及早期肠内营养支持等措施，但总体效果欠佳［2］。中医临床治疗AP的疗效确切，其可有效抑制炎性因子表达，有助于内毒素的清除，以改善患者的临床预后［3-4］。中医临床将AP纳入“脾心痛”“胰瘅”等范畴进行辨治，患者以痰湿质最多见，而湿热质AP 患者中肝胆湿热证（72.9%）最多［5］。对于AP（肝胆湿热证）患者，中医治疗当以清热化湿、利胆通腑为主要治则。疏肝利胆汤为著名中医学家李培生所创，具有疏肝利胆、清热除湿、止痛散结的作用，临床主治肝胆湿热蕴结之证。中医治疗疾病的核心原则是辨证论治，本研究针对AP肝胆湿热证患者在疏肝利胆汤加味，取得较好效果。现报告如下。
1.1 病例选择 AP的诊断满足《中国急性胰腺炎诊治指南（2019年，沈阳）》［6］中相关条件，具备以下3项特征中的2项：与AP相符合的腹痛表现，即急性、突发、持续、剧烈的上腹痛，且牵涉至背部；
淀粉酶和/或脂肪酶的活性多于正常最大值3倍；
腹部超声呈AP影像学改变。急性期具备以下之一：伴局部并发症（比如胰腺坏死、胰腺脓肿等等），器官功能障碍或者衰竭，Ranson评分≥3分，急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ）大于或等于8分，急性胰腺炎严重程度床边指数（BISAP）评分≥3分，改良CT严重指数（MCTSI）评分≥4分。肝胆湿热证的诊断参考《急性胰腺炎中西医结合诊疗共识意见（2017年）》［7］，主症：胁肋胀痛；
口苦泛恶。次症：身目发黄；
大便不调；
小便短黄；
乏力纳差。舌脉：舌质红，苔黄腻或薄黄，脉弦数或弦滑数，左关脉为主。具备主症、次症各2项为确诊条件。纳入标准：符合AP诊断标准以及中医辨证标准；
发病3 d内入院；
年龄18～70岁；
临床资料齐全；
签署知情书。排除标准：妊娠及哺乳期者；
对疏肝利胆汤等治疗药物过敏者；
伴严重的心、肺、肾、肝等基础疾病者；
合并胃穿孔、肠梗阻以及胆道梗阻等者；
伴恶性肿瘤者；
需手术者。
1.2 临床资料 选取2021年3月至2022年3月北京积水潭医院收治的100例AP患者，按随机数字表法分成对照组与治疗组各50例。对照组男性29例，女性21例；
年龄34.1～62.5岁，平均（47.73±6.13）岁；
病程5～47 h，平均（21.40±3.94）h；
病因为胆源性37例，酒精性10例，其他 3例；
APACHEⅡ评分［8］（12.15±2.96）分。治疗组男性27例，女性23例；
年龄34.7～61.8岁，平均（47.49±6.12）岁；
病程 4～46 h，平均（20.86±3.90）h；
病因为胆源性39例，酒精性9例，其他2例；
APACHEⅡ评分（12.09±2.95）分。两组临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.3 治疗方法 基础治疗：参考指南［6］行常规干预方法，予禁食、胃肠减压、抗感染、补液、纠正酸碱平衡失调以及合理镇痛等。对照组：给予注射用生长抑素（成都天台山制药有限公司，国药准字H20053010）干预，每次3 mg，配以5%葡萄糖溶液维持静脉微量泵入（250 μg/h）。治疗组：于对照组的基础上采取疏肝利胆汤加味治疗，药物包括柴胡10 g，黄芩8 g，海金沙15 g，金钱草15 g，鸡内金10 g，郁金8 g，炒川楝子10 g，白芍 10 g，炒枳实 10 g，茯苓 15 g，车前子 10 g，大黄9 g，栀子12 g。每天1剂，常规水煎2次内服。两组连续治疗7 d为1个疗程，之后每周连续随访，尤其对白细胞计数（WBC）和C反应蛋白（CRP）恢复需连续检测者，每日随访。
1.4 观察指标 1）监测两组患者的腹痛、腹胀缓解时间。2）血清指标：患者入组当日以及用药第3、5、7、10、14日抽取静脉血，采取全自动生化分析仪检测血淀粉酶（AMY）、CRP、WBC，记录上述指标恢复时间，对WBC和CRP恢复的患者，进行每日随访检测。3）肝胆湿热证证候评分［9］：主症（脘腹胀痛、大便黏滞不通）、次症（胸闷不舒、发热、烦渴引饮、小便短黄、身目发黄）均按4级（无、轻、中、重）评分，主症分别计0、2、4、6分，次症分别计 0、1、2、3分。4）APACHEⅡ评分［9］：参评项目有生理学指标、年龄、格拉斯评分、严重器官系统功能不全，生理学指标分5级计0、1、2、3、4分，年龄分44岁、45～54岁、55～64岁、65～74岁、大于或等于75岁对应计0、2、3、5、6分，格拉斯评分有睁眼反应（评分为1～4分）、肢体运动（按6级分别计分为1～6分）、意识（按5级分别计分为1～5分）3项，其他严重系统功能不全行急诊手术或者择期手术对应计5分或者2分，得分越高病情越重。
1.5 疗效标准［7］评分内容：脘腹胀痛、大便黏滞不通、胸闷不舒、发热、烦渴引饮、小便短黄、身目发黄。临床控制：症状体征消失或者基本消失，疗效指数≥95%；
显效：主要症状体征明显改善，70%≤疗效指数＜95%；
有效：主要症状体征有改善，30%≤疗效指数＜70%；
无效：主要症状体征未见改善，疗效指数＜30%。疗效指数=（治疗前总评分-治疗后总评分）÷治疗前总评分×100%。总有效包括临床控制、显效、有效之和。
1.6 统计学处理 应取SPSS22.0统计软件；
计量资料以（）表示，比较行t检验；
计数资料以n、%表示，比较行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组腹痛与腹胀缓解时间比较 见表1。与对照组比较，治疗组的腹胀、腹痛缓解时间明显缩短（P＜0.01）。
表1 两组腹痛与腹胀缓解时间比较（d，±s）
表1 两组腹痛与腹胀缓解时间比较（d，±s）
注：与对照组比较，△P＜0.01。下同。
腹胀缓解3.31±0.46△4.70±0.58组别治疗组对照组n 50 50腹痛缓解2.56±0.37△3.77±0.49
2.2 两组血清WBC、AMY、CRP恢复正常时间比较见表2。与对照组比较，治疗组血清WBC、AMY、CRP恢复正常时间明显缩短（P＜0.01）。
表2 两组血清WBC、AMY、CRP恢复正常时间比较（d，±s）
表2 两组血清WBC、AMY、CRP恢复正常时间比较（d，±s）
组别治疗组对照组n 50 50 WBC 10.03±2.65△13.40±2.81 AMY 4.01±0.52△4.91±0.59 CRP 10.14±2.37△13.19±2.68
2.3 两组治疗前后肝胆湿热证证候评分比较 见表3。治疗后，两组肝胆湿热证证候评分明显降低，且治疗组降低更显著（P＜0.01）。
表3 两组肝胆湿热证证候评分比较（分，±s）
表3 两组肝胆湿热证证候评分比较（分，±s）
注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；
与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同。
组别身目发黄n 脘腹胀痛 大便黏滞不通 胸闷不舒 发热 烦渴引饮 小便短黄治疗组（n=50）对照组（n=50）2.18±0.32 0.53±0.07*△2.21±0.33 1.01±0.21*治疗前治疗后治疗前治疗后4.41±0.55 1.47±0.26*△4.44±0.56 2.34±0.34*4.17±0.52 1.39±0.25*△4.21±0.53 2.18±0.33*2.25±0.34 0.73±0.09*△2.29±0.34 1.09±0.22*2.41±0.35 0.77±0.09*△2.47±0.36 1.22±0.23*2.55±0.38 0.68±0.08*△2.52±0.37 1.31±0.24*2.51±0.39 0.62±0.08*△2.49±0.38 1.29±0.24*
2.4 两组治疗前后APACHEⅡ评分比较 见表4。治疗后，两组APACHEⅡ评分明显减少，且治疗组减少更显著（P＜0.01）。
表4 两组APACHEⅡ评分比较（分，±s）
表4 两组APACHEⅡ评分比较（分，±s）
组别治疗组对照组n 50 50治疗前12.21±2.99 12.15±2.96治疗后7.93±1.52*△9.14±1.93*
2.5 两组临床疗效比较 见表5。治疗组总有效率明显高于对照组（P＜0.05）。
表5 两组临床疗效比较（n）
AP的发病机制纷繁复杂，已有的研究认为其发病与胰腺自身消化、胰腺血液循环障碍、胰腺组织损伤等引起的炎症级联反应、胰腺继发感染等联系密切［10］。在我国AP主要以胆源性为主，这一发病结构与欧美国家以酒精性胰腺炎为主存在差异，其病情进展、干预措施亦不甚相同［11］。对AP患者给予及时、准确、高效的诊治，增加临床救治率，以提高国内AP的整体诊治水平，探讨适合中国人群的AP诊疗规范显得尤为重要［11］。目前临床治疗AP以药物干预为主，但仍缺乏特效药物［12］。中西医结合治疗AP为国内外研究的热点之一，在现有西医干预措施的基础上，充分发挥中医的辨治用药对于提高患者的救治率有重要临床价值［13］。
AP的病位在胰腺，其发病涉及肝、胆、脾诸脏腑，证型主要有肝胆湿热证、气滞血瘀证、肝郁气滞证等，且以肝胆湿热证最常见［14］。属肝胆湿热证者，病机以湿热内蕴为主，其发生多因长期肝气郁滞，疏泄不利，湿热蕴积，阻遏肝胆，胆汁瘀滞失畅，加上恣食辛辣肥甘或蛔虫上扰而诱发，以致积滞于中焦，酿湿为热，邪热与食滞等病理因素互结，腑气不通、不通而痛［15-16］。在审证求因基础上，本着“热则清之”“湿则利之”的治则，以及中医卫气营血和脏腑辨证分期论治，中医治疗常以清热化湿、利胆通腑为主要治则。
疏肝利胆汤加味治疗使用柴胡入肝胆经，升发阳气，疏肝解郁，透邪外出；
郁金协助柴胡疏肝行气；
实火所伤，损伤阴血，故以白芍养血柔肝，缓中止痛，与柴胡合用，以补养肝血，条达肝气；
炒枳实理气解郁、泄热破结，与白芍相配，又能理气和血，使气血调和；
炒川楝子疏肝泄热，理气止痛，复其条达之性；
黄芩、栀子苦寒泻火，燥湿清热；
大黄清泻热通腑，利胆解毒，逐瘀通经；
鸡内金健脾消积；
茯苓、车前子、海金沙、金钱草渗湿泄热，导热下行；
诸药共奏疏肝利胆、清热化湿、泻火通腑之功效。本组治疗结果显示，与对照组比较，治疗组的腹胀、腹痛缓解时间明显缩短（P＜0.01）；
与对照组比较，治疗组血清WBC、AMY、CRP恢复正常时间明显缩短（P＜0.01）；
与对照组比较，治疗组治疗后肝胆湿热证证候评分、APACHEⅡ评分减少更显著（P＜0.01）；
与对照组比较，治疗组的总有效率更高（P＜0.05）。
综上，在西医常规干预措施的基础上，疏肝利胆汤加味治疗AP（肝胆湿热证）可更快控制病情，有助于症状缓解和中医证候好转，提高临床疗效，值得临床推广运用。
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