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柴 华，郑吉琦，苏兰萍
白内障是中老年人常见眼病，年龄增长患病率不断提高[1-2]。随着超声乳化术与人工晶状体植入术的成熟发展，白内障手术治疗预后越来越好[3-4]。不过，患者术后视力恢复情况与人工晶状体密切相关[5-6]，角膜屈光力和角膜散光是所有人工晶状体计算公式的重要参数，如何准确测量角膜屈光力以及角膜散光情况对挑选人工晶状体至关重要。目前临床上主要应用Scheimpflug眼前节分析仪进行术前屈光检查，可以获得包括真实前房深度、角膜、虹膜的多种眼前节参数，通过软件合成三维立体图展现患眼的屈光状态，测量的重复性与可靠性较好[7-8]。扫频源光学相干断层扫描仪(swept source-optical coherence tomography，SS-OCT)是一种新型OCT技术，基于波长可变的激光光源发射光波信号原理，可提高扫描速度及扫描敏感性，组织分辨率和成像质量更好[9-10]。SS-OCT在国内检测角膜屈光力、角膜散光的应用研究较少，诊断价值有待评估。故本研究对年龄相关性白内障患者应用新型SS-OCT与Scheimpflug眼前节分析仪测量角膜屈光力、角膜散光，应用Bland-Altman检验分析两种仪器检测的角膜屈光力、角膜散光的参数的一致性，为临床诊断提供参考。
1.1对象选取2021-01/12我院收治的年龄相关性白内障患者177例282眼。男80例128眼，女97例154眼。年龄62～80(平均71.54±4.82)岁。白内障病程3mo～7a(平均3.16±0.88a)。晶状体核硬度分级：Ⅱ级67眼，Ⅲ级113眼，Ⅳ级102眼。5m裸眼LogMAR视力值0.3～0.8(平均0.65±0.07)。纳入标准：(1)符合年龄相关性白内障的诊断标准[11]；
(2)眼压正常，在10～21mmHg；
(3)认知功能正常，意识清楚，自愿参与研究。排除标准：(1)其他病因导致的白内障，如先天性、糖尿病性、药物性白内障；
(2)既往接受过眼科手术；
(3)合并心、脑、肝、肾、血液、免疫系统疾病；
(4)干眼；
(5)青光眼；
(6)视网膜病变；
(7)圆锥角膜；
(8)眼部感染、葡萄膜炎等；
(9)眼外伤及手术史；
(10)近1mo内服用糖皮质激素、免疫抑制剂。本研究获得医院伦理委员会批准，研究对象均签署知情同意书。
1.2方法
1.2.1SS-OCT 使用IOL Master 700扫频源光学相干断层扫描仪，主要由眼底摄像机、低相干涉仪、监视器、计算机图像处理显示系统组成。扫描范围6mm×6mm，扫描深度2.3mm，扫描速度50000A-scan/s，断层扫描横向分辨力20μm，纵向光学分辨力10μm；
扫描纵向频率24 000Hz，光源峰值波长为1 310nm，辐射功率750μW。具体检查步骤：仪器接通电源，在患者散瞳后检查，患者坐在SS-OCT裂隙灯显微镜下，镜头对准被检查眼睛。选取0°、30°、60°、90°、120°、150°的6条子午线扫描。开始扫描前，前后移动裂隙灯显微镜，调节调焦旋钮和背景照明灯亮度，嘱咐患者被检查眼睛注视内固视点，直至在眼底成像监测器上获得扫描部位清晰的眼底图像。上下调节SS-OCT仪器控制面板上的滑轮，直至在电脑监视器上显示出扫描部位的断层图像。检查医生手动操作对焦，设备自动进行扫描，选取检测质量显示为“OK”的测量结果，捕获并冻结图像。选择角膜地形图扫描采集模式，测量角膜前表面、后表面、全角膜的陡峭轴屈光力(Ks)、平坦轴屈光力(Kf)及平均角膜屈光力(Km)。采用倍角矢量分析法检测散光，分析散光度数及散光轴向。由2名医师独立诊断，进行图像分析。
1.2.2Scheimpflug眼前节分析仪使用Pentacam眼前节分析仪，该仪器将Scheimpflug相机和Placido盘二者结合起来，形成一个对角膜和眼前节进行高精度的三维分析的系统。通过旋转式的Scheimpflug摄像扫描原理，360°旋转拍摄50张角膜的裂隙图像，每张图像可获取500个真实的角膜高度点，在不足2s时间内测量和分析25 000～138 000个角膜数据点，从而获得眼前节的三维立体图像。Scheimpflug扫描一次仅需2s，提供完善的角膜信息，包括曲率、高度、厚度等，以及三维前房信息，包括前方深度、房角等。具体检查步骤：在暗室环境下，患者被检查眼注视前方固视视标，操作医师移动操作柄进行聚焦，当提示符合拍摄标准时，嘱咐患者完全瞬目一次，按下操作按钮进行拍摄。Sirius获得的角膜屈光力包括角膜前表面、后表面、全角膜的Ks、Kf、Km。采用倍角矢量分析法检测散光，分析散光度数及散光轴向。所分析的数据包括角膜前表面35 632个点及后表面30 000个点，根据点对点的信息重建角膜厚度图。由2名医师独立诊断，进行图像分析。
1.2.3质量控制(1)干预方法的质量控制：在研究开始前，负责诊断的医师经过专业技能培训，培训完毕后进行考核，保证检查方法实施的一致性和规范性。(2)数据整理与统计分析的质量控制：数据统计员每日检查、核对各项数据，确保无遗漏；
逻辑纠错，如重复记录、异常值和极端值，尽早发现逻辑错误并清洗以防止数据分析错误。
2.1两种仪器测量角膜屈光力比较SS-OCT与Scheimpflug眼前节分析仪测量的角膜前表面屈光力Ks、Kf、Km比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。Scheimpflug眼前节分析仪测量的角膜后表面以及全角膜屈光力Ks、Kf、Km均大于SS-OCT测量值，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。
表1 两种仪器测量角膜屈光力比较
2.2两种仪器测量角膜散光比较SS-OCT与Scheimpflug眼前节分析仪测量的角膜前表面、角膜后表面以及全角膜的散光度数和轴向比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。
表2 两种仪器测量角膜散光比较
2.3两种仪器测量的角膜屈光力及角膜散光的组内重复性结果SS-OCT与Scheimpflug眼前节分析仪测量角膜前表面、角膜后表面以及全角膜的Ks、Kf、Km、散光度数和轴向的组内重复性结果显示，所有参数的组内相关系数(ICC)均大于0.88，提示组内重复性较好，见表3、4。
表3 SS-OCT测量的角膜屈光力及角膜散光的组内重复性结果
表4 Scheimpflug眼前节分析仪测量的角膜屈光力及角膜散光的组内重复性结果
2.4两种仪器测量的角膜屈光力及角膜散光的Pearson相关性分析SS-OCT与Scheimpflug眼前节分析仪测量的角膜前表面、角膜后表面以及全角膜的Ks、Kf、Km、散光度数和轴向均呈正相关(P<0.05)，相关系数见表5。
表5 两种仪器测量的角膜屈光力及角膜散光的Pearson相关性分析 r
2.5两种仪器测量的角膜屈光力及角膜散光的Bland-Altman一致性分析Bland-Altman一致性分析显示，SS-OCT与Scheimpflug眼前节分析仪测量的角膜前表面、角膜后表面以及全角膜的Ks、Kf、Km、散光度数和轴向的一致性较好(P<0.05)，见表6。
表6 两种仪器测量的角膜屈光力角膜散光的Bland-Altman一致性分析
白内障人工晶状体置换术前的眼前节检查十分重要，了解角膜屈光力、角膜散光情况不仅有助于评估人工晶状体安装位置，而且还能协助选择人工晶状体的度数与类型。本研究对比SS-OCT与Scheimpflug眼前节分析仪测量角膜屈光力、角膜散光的一致性，结果显示，SS-OCT与Scheimpflug眼前节分析仪测量的角膜前表面屈光力Ks、Kf、Km比较无明显差异，散光度数和轴向比较无明显差异，但角膜后表面以及全角膜屈光力Ks、Kf、Km略大于SS-OCT测量值。这可能是因为两种仪器测量的算法不同，SS-OCT基于低相干干涉原理，轴向光学分辨力20μm，纵向光学分辨力10μm，轴向图对角膜中央区误差较小，角膜周边会有明显误差[12-13]；
而Scheimpflug眼前节分析仪基于Scheimpflug光学原理，利用三角计算将高度数据转化为曲率数据[14]。两种仪器测量角膜屈光力的光学区域也存在不同，Scheimpflug眼前节分析仪测量角膜中央15°环上角膜前后表面屈光力及角膜中央4mm环上的全角膜屈光力[15-16]，而SS-OCT测量角膜中央3mm环上前后表面及全角膜屈光力，故两种仪器易产生差异，若患者在检查时注视偏离、头位倾斜、眼球运动，也会增加两种仪器的差距。SS-OCT可以自动跟踪与校正检查过程中患者眼球的运动，避免单一角度扫描角膜所带来的鼻侧阴影误差，并将所有角膜的断层图像交汇于角膜中央，可在角膜中心获取更多可靠的数据[17]。
本研究发现，两种仪器测量的角膜前表面、角膜后表面以及全角膜的Ks、Kf、Km、散光度数和轴向均呈正相关。Bland-Altman一致性分析显示，两种仪器测量的角膜前表面、角膜后表面以及全角膜的Ks、Kf、Km、散光度数和轴向的一致性较好，上述说明新型SS-OCT与Scheimpflug眼前节分析仪测量的角膜屈光力、角膜散光参数具有高度一致性。Böhm等[18]研究比较SS-OCT与Scheimpflug眼前节分析仪测量眼前节参数，发现两者眼前节参数差异很小，具有相关性。尽管国内未有蔡司IOL Master 700扫频源光学相干断层扫描仪与Scheimpflug眼前节分析仪的一致性分析，但有部分研究分析其他型号SS-OCT与Scheimpflug眼前节分析仪的一致性。高奕晨等[19]研究对比CASIA2扫频源光学相干断层扫描仪与Scheimpflug眼前节分析仪Pentacam，结果显示Bland-Altman分析显示，两种仪器对角膜屈光力、散光度数均有较好的一致性，仅2.68%～8.04%的测量差值在95%一致性界限外，CASIA2与Pentacam测量角膜屈光力及散光在角膜前表面差异性较小，但角膜后表面及全角膜屈光力测量结果差异性较大。周桂梅等[20]研究分析CASIA2光学相干断层扫描仪，发现CASIA2测量白内障患者角膜曲率和散光的重复性较好，各角膜曲率(Ks、Kf、Km)值和散光值的Sw、CoV均较小，ICC均值均接近于1，基于SS-OCT原理的眼前段光学相干断层扫描仪CASIA2测量白内障患者角膜曲率和散光具有较好的重复性和再现性。
SS-OCT是一种高分辨、非接触的眼部组织结构成像技术，采用损伤很小的近红外线作为光源，可以清晰地显示视网膜断层影像，显示视网膜10层细微结构变化，可以进行视网膜厚度地形图分析、眼前节影像，房角3D图像等，在白内障合并青光眼[21]、干眼[22]以及白内障手术预后评估[23]中均有应用。SS-OCT具有以下优势[24-25]：(1)拥有扫频光源，速度更快，SS-OCT使用的光源波长为1 050nm，可以轻松获得从角膜到巩膜的眼球断层图像，检出率更高；
(2)具备固视确认功能，使得眼轴测量更准确，术后屈光预测性更好；
(3)提供了更多人工晶状体的计算公式，适应屈光性白内障手术晶状体计算的要求；
(4)可视化测量，SS-OCT具备3D成像，可以进行视网膜三维重建，效果更佳直观；
(5)扫描速度快，每秒可达100 000次扫描，扫描光为不可见光，患者容易配合，另外还可以无创获得视网膜血管影像，无需注射造影剂，减少风险，降低患者费用，更安全。
综上所述，新型SS-OCT与Scheimpflug眼前节分析仪测量的角膜屈光力、角膜散光参数具有高度一致性，可适用于年龄相关性白内障患者角膜屈光力及角膜散光的诊断。本研究也存在一定不足，本研究仅对年龄相关性白内障人群进行测量，易受到受检者的屈光介质影响，可能会导致一定的研究偏倚。今后研究需扩大受检者范围，如正常人、屈光不正等其他眼部疾病或者眼科手术后患者，进一步评估新型SS-OCT与Scheimpflug眼前节分析仪的诊断效能。
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