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张瑞祥 崔家祥 王洪海
（山东中医药大学中医学院，山东济南250355）
下法是指通过泻下、荡涤、攻逐等作用，使停留于胃肠的宿食、燥屎、冷积、瘀血、结痰、停水等从下窍而出，以祛除邪病的一类治法[1]。最早可追溯至《素问·阴阳应象大论》“其下者，引而竭之”[2]。张仲景《伤寒论》进一步扩展了下法的应用，有承气汤、陷胸汤及抵当汤等，其主要作用为泻热通便、消滞除满，多用于实结重证。金元时期，张从正则进一步提出“催生下乳，磨积逐水，破经泄气。凡下行者，皆下法也”[3]51的观点，极大促进了下法的发展。因此，张从正下法思想是研究下法的重要材料。本文通过考据《儒门事亲》，对张从正与仲景下法之异同进行比较，以期推动下法理论的进一步研究与临床应用。
《儒门事亲》下法与《伤寒论》一脉相承，二者存在许多共通之处。
1.1 攻下思想相通 现代学者认为张从正下法理论继承自仲景《伤寒论》下法思想，沿袭了仲景辨证论治的理论体系，其祛邪理论紧靠中医辨证论治体系，依据患者病情与体质，审慎用药，缓攻虚邪，是有法、有方、有质、有量、有先、有后、有缓、有急之分的系统的完整的下法[4-6]，并且“中病即止，不必尽剂”[3]60，其与仲景辨证论治、因势利导、区分缓急、中病即止的攻下思想相通。
1.2 攻下禁忌相似 《伤寒论》认为下法虽能攻导积滞、祛邪外出，但力专药猛，易损正气，因此病在表者、阳气虚衰者、脾胃虚寒者以及阴血亏虚者等均不宜使用下法。张从正继承了仲景下法禁忌思想，提出伤寒脉浮者不可下、表里俱虚者不宜下、沉积多年及羸劣者不可便服陡攻之药的攻下禁忌。
1.3 组方用药相承 张从正使用下法时善用经方。如《伤寒论》三承气汤就是张从正常用攻下方剂，在面对“伤寒、温疫、时气、冒风、中暑……或不大便”[3]124等情况时，张从正常用三承气汤下之。张从正还评价承气汤，认为调胃承气汤为“泄热之上药”[3]60，而大小承气则次之。对十枣汤、麻子仁丸、大小陷胸汤、抵当丸及汤等，张从正亦多有论述。可见其对仲景经方把握之深刻，体现出张从正惯用经方、善用经方的特点。
对于《伤寒论》下法，张从正结合自身临床经验，在诊断上提倡见微知著，常于细微处发现患者的郁滞，在治疗上则强调精细化，精准辨别药物的气味功效，同时以人为本，根据患者的禀赋与实际情况施治。
2.1 见微知著，诊断郁滞 仲景与张从正运用的下法，均为攻逐实邪而设。仲景辨实，着眼于主症，如承气汤类方用于治疗大便结实不通、不能食；
大陷胸汤类方用于治疗结于胸膈、按之石硬；
桃核承气汤类方用于治疗其人发狂、小腹硬满等。但张从正诊断郁滞则往往从细微处入手，如重视发病部位与郁滞的关系，曾治疗“常仲明之妻”[3]185，其人“每遇冬寒，两手热痛”，张从正认为四肢乃诸阳之本，从部位上容易发生阳气郁滞，因此“以三花神佑丸大下之”。张从正也善于从脉象中发现患者存在郁滞，提出“两手脉迟而滑者，内实也，宜下之”[3]61的观点。同时，张从正也常根据患者个人的好恶来诊断何种邪气为患，认为“伤宿食者恶食，伤风者恶风，伤寒者恶寒，伤酒者恶酒”[3]61，具有一定的临床价值。可见，张从正诊断患者是否可以运用下法，常从细微处入手，见微知著以诊断郁滞，这与仲景抓主症、重视显著症状的诊断方法存在差异。
2.2 补充下法，精细治疗 张从正特别强调药物的药性在治疗时的作用，认为药性在治疗中起着至关重要的作用，同时在攻下时用药更加灵活，不局限于《伤寒论》中大黄、芒硝与麻子仁等具有明显攻下作用的药物。如在寒热之上，进一步细化药性的温凉程度。针对寒性的攻下药物，张从正将其分为寒、大寒、微寒与辛凉等，又结合五味对其进一步区分，如“下之辛凉者”的“猪羊血之咸”，“下之寒者”的“戎盐之咸”与“杏仁之苦甘”等，“下之微寒者”的“猪胆之苦”等[3]63，不胜枚举。针对温性、平性药物，张从正也划分出辛味的巴豆、苦味的桃花萼、辛咸的皂荚等。总之，张从正运用下药，是建立在对药物四气五味的深入认识上的，运用灵活，品类繁多，与仲景大黄、芒硝等药味存在不小差异。
在经方的使用上，张从正多有创新。他基于经方创制新方，如将攻逐阳明腑实的大承气汤加入姜枣改作调中汤，使患者泻下五、七行而不感困乏，同时弱化了患者对于大黄、芒硝之药的抗拒心理，适应了当时恶寒喜暖取补的服药风气。他扩大了经方的使用范围，如将缓下热结的小承气汤纳为泻热之上药，用于下利脓血、产后心风、误吞铜铁、手足风裂、两目昏、沙石淋和劳作烦扰等疾病，经验独到。他纠正按季节攻下的思想，针对《伤寒论》中“大法，秋宜下”的观点，认为“随证不必下夺，在良工消息之也”[3]60，鲜明地指出仲景之意在于告诫学者精研下法使用之时机，而非使后学拘泥于季节限制，医者应当从临床出发，深研仲景之意，灵活看待下法的季节限制。
针对不同情况的患者，张从正也采取了不同的治疗思路。如针对身体羸弱者，张从正提倡“重者因而减之”[3]8，不予猛攻之药，当予缠积丹、三棱丸；
对身强体壮、邪实正不虚者，认为应峻下三四十行以求病去安来，选用通经散、导水丸等；
针对老年患者，提出应循序渐进展开治疗，切忌猛攻，更不可追求一药而愈，可五日服用一剂万病无忧散；
针对小儿患者，则认为应不以峻补峻泻，反以“分阴阳、利水道”[3]286为急，多用桂苓甘露散之类化气利湿。值得注意的是张从正食疗润下的治疗方式，对老人提倡以滑养窍的原则，鼓励其多服葵菜、菠菜、猪羊血等滑润之物，对孕妇则十分慎重，常常以食疗之。可见，张从正攻下以人为本，根据患者所处生长环境与社会地位不同选择不同的攻下方式，具有个体化的特点，正如其自己总结的“为医拘常禁，不能变通，非医也”[3]203。
张从正认为治疗疾病“慎勿 仲景纸上语”[3]238，不可墨守成规，照搬仲景条文。针对仲景下法理论，张从正有自己的独到发挥，他扩大了下法的定义，提出了“下即为补”的观点，提倡“凡郁滞不通者皆可下”。
3.1 下法可兼众法 仲景《伤寒论》所用下法，以方药荡涤胃肠、祛除有形实邪大便为主，如魏民[7]认为：“《伤寒论》所创下法，是指运用具有泻下作用的方药荡涤肠胃、通利大便以去除病邪的治疗方法。”而张从正认为下法范围远远超越了荡涤肠胃、攻下大便的层次，他认为“所谓三法可以兼众法者……催生下乳、磨积逐水、破经泄气，凡下行者，皆下法也”[3]51，鲜明地指出下法内容包含甚广，绝非“荡涤肠胃、通利大便”所能包括，实际兼有下血、催生、泄气等等下行之法。现代学者也认为张从正的下法，是“广义的下法，能兼众多之法”[8]。
张从正在临床中深刻地实践其学术思想，譬如针对外伤导致的疼痛，他批判当时随意刺血治疗的情况，认为“医者不察，便用䤵针出血，如未愈者，再三刺血”[3]38，以致患者“出血既多，遂成跛躄”[3]38，指出“此痛得之于外，非其先元虚、元弱。古人云：痛随利减。宜峻泻一二十行毕”[3]38，并告诫后学者“勿谓峻泻，轻侮此法”[3]38。足以证明，张从正对于下法定义的扩充，并非空中楼阁的臆测，而是具有深刻的临床实践经验，对后世下法理论的发展具有重要意义。
3.2 提倡“下即为补” “下即为补”是张从正的又一下法思想。张从正认为，人体的健康与否与气血的正常运行息息相关，当气血的正常运行为痰热瘀血等实邪阻碍，那么人体就会发生各种疾病。在这些疾病的发生发展过程中，一方面正邪相争消耗正气，阻碍气血的正常生成，另一方面，邪气也会导致正气输布不均，使其出现相对不足，一定情况下还会出现“大实有羸候”。这时，邪气偏盛是发病的主要矛盾与根本因素，而正气的不足则是相对的，因此在治疗中应当抓住邪气偏盛这一关键因素，不可舍本逐末过度扶正，以防滋腻敛邪。同时根据张从正所言，当时社会“世俗庸工，惟以闭塞为贵”[3]59，喜暖取补蔚然成风，显然未能抓住疾病发展的主要矛盾，因此张从正提出了“下即为补”的观点，认为“陈茎去而肠胃洁，癥瘕尽而荣卫昌”[3]59，充分抓住邪气偏盛，正气相对不足的矛盾，以下法祛除邪气，回复气血的正常运行输布，使阴阳气血复归和谐。
实际上，张从正“下即为补”的观点，并非混淆下法与补法的概念，也未推翻误下伤正的事实，其理论是站在正邪斗争高度上的对病理进程主要矛盾的精准把握，所谓“不补之中，有真补者存焉”[3]59。其补亦并非简单的物质的补充与相加，而是恢复包括气血运行通畅、输布均匀在内的和谐状态。同时，张从正也并不反对运用温阳滋阴的补法，并非机械地“恶补唯攻”。以其“无忧散”为例，其中虽使用牵牛头末等攻下药物，但搭配了黄芪、白术等补益之品，攻补兼施，充分体现张从正立足临床、以人为本、辨证施治的医学思想。
3.3 凡郁滞不通者皆可下 《伤寒论》之下法多用于阳明里实证，而张从正认为凡有郁滞不通者皆可下，正如闫徉宏等[6]总结：“《儒门事亲》认为邪气导致的气血郁滞的病理状态之有无是运用下法的特征。”张从正认为人体“惟以气血通流为贵”[3]59，极为看重人体气血的自然顺畅流通，以此为基础，把下法作为调整人体气血恢复正常的重要攻邪手法之一，凡有气血瘀滞不通，当下行者，皆可运用下法。张从正在《儒门事亲·感风寒》[3]207中记载自己“年六十一”时患伤寒病运用下法的例证：“戴人初病时，鼻塞声重，头痛，小便如灰淋汁，及服调胃承气一两半，觉欲呕状，探而出之，汗出然，须臾下五六行，大汗一日乃瘳。”张从正治疗女僮冻疮案，亦运用舟车丸、浚川散大下之，而后患者“汗出然，心火降则寒消”[3]207。总之，张从正通过下法调整气血的紊乱以疗疾，而并不把下法只局限为排除有形实邪的手段，正是其“凡郁滞不通者皆可下”的内在含义，具有启钥抽关的意味。
张从正“下法可兼众法”“下即为补”及“凡郁滞不通者皆可为下”的思想具有很高的临床实用价值，现代学者将其广泛运用于多种疾病。如龚剑等[9]根据张从正“饮当去水，温补转剧”的思想，运用下法，搭配大黄、芒硝、甘遂、槟榔、牵牛子、皂角子及冬瓜子等药物治疗痰饮证引起的如尿频、眩晕、痹证等疾病，取得了良好的效果。朱雪萍[10]治疗一男子“似中风不能言语”案，根据张从正“上郁攻其下”的思路，以承气汤攻下令患者下窍通而上窍自利，终于言语正常。还有医家将张从正下法思想扩展到骨科，如张金良[11]基于《儒门事亲》“痛随下减”的理论，指出骨伤科患者诸多疼痛病机多为“气机不畅、气血瘀滞”，因而应当泻之散之，可选用大黄、滑石、甘遂、大戟等下药，配合当归、芍药、乳香、没药等“和血消肿散毒之药”[3]62一起使用，对现代骨伤科临床有一定价值。一些学者还根据张从正下法思想，将下法用于治疗消渴病、急性黄疸型肝炎等疾病，亦取得较好的疗效[12-13]。总之，张从正下法思想具有较高的临床指导价值，更多精妙应用仍需学者继续研究实践。
张从正下法理论，是对仲景《伤寒论》下法思想的一次重要补充和创新。张从正在下法的指导思想、方药运用上，都大量承袭仲景，而在下法的方式、经方运用以及学术观点上又充满创新。张从正在运用下法的诊断上，注重见微知著，在治疗上又重视精细化治疗，以人为本，灵活运用下法，同时形成了“下法可兼众法”“下即为补”“凡郁滞不通者皆可下”等学术思想，是下法理论发展的重要一环。同时张从正下法思想并非无根之木，其积极吸收古代医家的优秀成果，又不“唯古是举”，不仅结合当时的社会现状更新理论，又立足丰厚的临证经验，使其下法思想具有很高的临床价值，这种理论与实践结合发展的治学理念，也值得后学者学习。
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