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郑奕贞， 老锦雄
（1.广州中医药大学，广东广州 510006；
2.佛山市中医院，广东佛山 528000）
膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是一种常见的中老年疾病，患者通常以膝关节疼痛，关节肿胀和关节活动受限为主要表现，严重影响患者的日常活动、生活质量甚至身心健康，给患者和社会造成了较大的压力。由于国内老龄化愈发明显，这一问题也随之突显。目前，针对KOA的临床治疗，最有效彻底的手段是膝关节置换术，但鉴于手术的风险，大部分患者更倾向于采取保守治疗[1]。保守治疗上西医主要采用口服药物、关节腔内注射药物等方法进行治疗，在镇痛消炎，减缓软骨磨损等方面确有疗效，但西药存在一定的毒副作用，对于长期口服药物治疗的患者更为明显，易使患者产生负面情绪。而针灸作为一项中医传统疗法，以其经济、高效、少副作用等优点被众多患者所认可，且在治疗KOA方面具有较为明显的优势。本研究采用培元养心针灸法治疗KOA，以培补元气，调神养心为法，取得显著疗效，现将研究结果报道如下。
1.1 研究对象及分组
选取2020年4月至2021年5月佛山市中医院针灸科门诊收治的70例明确诊断为KOA的患者为研究对象。按随机数字表将患者随机分为观察组和对照组，每组各35例。本研究获医院伦理委员会审议通过。
1.2 诊断标准
1.2.1 西医诊断标准
参照中华医学会骨科学分会《骨关节炎诊治指南》[2]中有关膝关节骨性关节炎的诊断标准拟定。（1）反复膝关节疼痛（近1个月内）；
（2）X线片（站立位或负重位）示：关节间隙变窄、关节边缘骨赘形成、软骨下骨硬化或囊性变；
（3）晨僵持续时间＜30 min；
（4）膝关节活动后存在骨摩擦音和弹响。依据Kellgren Lawrence分级分为0～Ⅳ期共5个等级。0期：X线表现基本正常；
Ⅰ期：关节间隙正常，但是有骨质增生性骨赘；
Ⅱ期：关节间隙轻微狭窄，骨赘明显；
Ⅲ期：关节间隙明显狭窄以及多发性骨赘、软骨下骨硬化、象牙化；
Ⅳ期：在Ⅲ期出现关节间隙严重狭窄或消失，出现骨囊肿、关节内游离体。
1.2.2 中医辨证标准
参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[3]中有关骨性关节炎脾肾亏虚、湿注关节证的相关诊断标准拟定。主症：膝关节疼痛，胫软膝酸；
次症：活动不利，头晕耳鸣，失眠健忘；
舌质红、苔腻，脉弦。
1.3 纳入标准
①符合上述诊断标准；
②年龄在50～80岁之间；
③治疗前1周没有服用过任何止痛类药物；
④单侧发病，且骨性关节炎在0～Ⅲ级之间；
⑤自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。
1.4 排除标准
①骨性关节炎达到Ⅳ级或有手术指征的患者；
②合并有肝、肾、代谢系统等严重原发性疾病的患者；
③合并有皮肤过敏性疾病的患者；
④其他膝关节疼痛性疾病或影响下肢功能疾病的患者；
⑤妊娠或哺乳期妇女；
⑥精神类疾病的患者。
1.5 治疗方法
1.5.1 对照组
给予塞来昔布胶囊（西乐葆，辉瑞制药有限公司，批号：国药准字J20140072）口服，饭后服用，每次200 mg，每日1次。5 d为1个疗程，疗程间休息2 d，共治疗3个疗程。
1.5.2 观察组
给予培元养心针灸法治疗。具体操作方法如下：穴位选取肾俞、肝俞、关元、气海、足三里以培补元气，取内关、神门、心俞以调养心神，兼以梁丘、血海、内外膝眼、阴阳陵泉以疏通局部经络气血。患者取舒适体位，俯卧位针灸患者背部穴位，仰卧位针刺腹部、手足部穴位。常规消毒所需针灸的穴位、临近皮肤和施针者的刺手压手后实施针灸，神门、内关采用一次性无菌针灸针（苏州医疗用品厂有限公司出品，规格：0.20 mm×0.20 mm）直刺，进针约0.5寸，行针至穴位局部有酸、麻、重、胀等得气感。肾俞、肝俞、心俞、关元、气海、足三里、梁丘、血海、内外膝眼、阴阳陵泉均采用一次性无菌针灸针（苏州医疗用品厂有限公司出品，规格：0.30 mm×0.40 mm）直刺，进针约1寸，行针至穴位局部有酸、麻、重、胀等得气感。截取约2 cm艾条卷一段，在其中一端中心扎一小孔，深约1～1.5 cm，并点燃；
将艾条燃烧端顺着小孔向下套于针尾和针柄上，进行施灸[4]。艾条燃烧端距离皮肤2.5～3 cm，在腧穴上隔一纸片，防止艾条灰脱落烫伤患者，待艾条燃尽后出针。每天治疗1次，5 d为1个疗程，疗程间休息2 d。共治疗3个疗程。
1.6 观察指标
1.6.1 关节功能评估
分别于治疗前、治疗后及治疗结束3个月后随访，观察2组患者西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index，WOMAC）评分的变化情况。该评分共包含了疼痛、僵硬、关节运动功能3个维度，所得总分越高，则表示关节功能越差，病情越严重[5]。
1.6.2 生活质量评定
分别于治疗前、治疗后及治疗结束3个月后随访，观察2组患者简明生活质量量表（SF-36）评分的变化情况。该量表由生理机能（PF）、生理职能（RP）、躯体疼痛（BP）、一般健康状况（GH）、活力（VT）、社会功能（SF）、情感职能（RE）及精神健康（MH）八大维度组成，每项总分均为100分。得分越低，则表明患者的生活质量越差[6]。
1.7 疗效判定标准
参照中华人民共和国卫生部制定发布的《中药新药临床研究指导原则（试行）》[3]，根据WOMAC量表评分判定疗效。疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。痊愈：症状消失，活动正常，95%≤疗效指数≤100%；
显效：症状消失，关节活动度不受限，70%≤疗效指数＜95%；
有效：症状基本消失，关节活动轻度受限，30%≤疗效指数＜70%；
无效：症状与关节活动度无明显改善，疗效指数＜30%。总有效率=（痊愈例数+显效例数+有效例数）/总病例数×100%。
1.8 统计方法
采用SPSS 18.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用秩和检验；
计数资料采用率或构成比表示，组间比较采用卡方检验；
等级资料组间比较采用Ridit分析。以P＜0.05表示差异有统计学意义。
2.1 2组患者基线资料比较
观察组40例患者中，男16例，女24例；
平均年龄（59.34±9.86）岁；
平均病程（5.04±1.08）年。对照组40例患者中，男15例，女25例；
平均年龄（61.24±10.05）岁；
平均病程（4.87±0.89）年。2组患者的性别、年龄、病程等一般情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明2组患者的基线特征基本一致，具有可比性。
2.2 2组患者临床疗效比较
表1结果显示：观察组总有效率95.00%（38/40），对照组为77.50%（31/40），观察组疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
表1 2组膝骨关节炎患者临床疗效比较Table 1 Comparison of clinical efficacy between twogroups of patients with knee osteoarthritis [例（%）]
2.3 2组患者治疗前后WOMAC评分比较
表2结果显示：治疗前，2组患者WOMAC各维度评分（包括疼痛、僵硬、关节运动功能）比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后及治疗3个月后随访，2组患者的WOMAC各维度评分均明显改善（P＜0.05），且观察组在改善WOMAC各维度评分方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
表2 2组膝骨关节炎患者治疗前后WOMAC评分比较Table 2 Comparison of WOMAC scores between two groups of patients with knee osteoarthritis before and after treatment （±s，分）
表2 2组膝骨关节炎患者治疗前后WOMAC评分比较Table 2 Comparison of WOMAC scores between two groups of patients with knee osteoarthritis before and after treatment （±s，分）
注：①P＜0.05，与同组治疗前比较；
②P＜0.05，与同期对照组比较
组别对照组观察组时间治疗前治疗后随访治疗前治疗后随访例数/例40 40 40 40 40 40疼痛7.15±2.43 4.00±1.87①4.27±1.66①6.73±2.04 3.02±1.56①②2.76±1.39①②僵硬3.87±1.16 2.81±1.04①2.84±1.27①4.00±1.32 2.50±1.26①②2.14±1.28①②关节运动功能29.72±4.06 23.93±2.35①26.36±1.57①30.75±3.52 17.42±2.28①②17.41±2.20①②
2.4 2组患者治疗前后SF-36评分比较
表3结果显示：治疗前，2组患者SF-36评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后及治疗3个月后随访，2组患者的SF-36评分明显改善（P＜0.05），且观察组在改善SF-36评分方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
表3 2组膝骨关节炎患者治疗前后SF-36评分比较Table 3 Comparison of SF-36 scores between two groups of patients with knee osteoarthritis before and after treatment （±s，分）
表3 2组膝骨关节炎患者治疗前后SF-36评分比较Table 3 Comparison of SF-36 scores between two groups of patients with knee osteoarthritis before and after treatment （±s，分）
注：①P＜0.05，与同组治疗前比较；
②P＜0.05，与同期对照组比较
组别对照组观察组例数/例40 40治疗前51.93±4.13 52.03±4.73治疗后69.37±4.24①80.70±4.54①②随访67.78±4.10①79.13±3.93①②
膝骨关节炎（KOA）在中医学中多归属于“痹证”的范畴，其病因病机主要是肝肾不足、风寒湿邪气外侵，证属本虚标实。肝主筋，筋力强健与否，与肝藏血的功能关系密切。肝血不足，则筋膜失其所养。肾主藏精，主骨生髓。肝肾不足，则精血生化不足，无以濡养筋骨，故不荣而痛。下焦肝肾两脏虚弱，无力抵御外邪，风寒湿邪侵袭体表致筋骨受损，二者共同作用，导致经络不通而发为痹症。
中医主张“治未病”“扶正治本”和“标本同治”的理念。本病多发于体质虚弱的中老年人。肝肾亏虚为本，邪气侵袭为标。并且KOA患者病程大多较长，久病易伤元气，耗心神。《黄帝内经》曰：“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”[7]。明代《婴童百问》曰：“人之生也以元气，元气伤则病，绝则死。”可见，元气充盛与否，是人体健康与否，能否抵御外邪，驱邪外出的关键。《素问·宝命全形论》曰：“凡刺之真，必先治神，五脏已定，九候已备，后乃存针。”《灵枢·本神》中“凡刺之法，先必本于神”。皆表明了治神调神在针灸治疗中的重要作用，即所谓治神必先养心，心得所养则神凝，血脉气血旺而不衰。心神参与全身血液的运行调控，加强对心神的顾护，可以在一定程度上改善人体气血的生成运行，调节疼痛的有无和剧烈程度[8]。流行病学调查显示，40%以上的疼痛患者会出现不同程度的沮丧、不安、焦虑等负面情绪[9]；
同时，情绪的低落会使得患者疼痛感加剧。所以，治疗KOA时，不仅要止痛镇痛，同时，调神养心也是治疗中不可忽视的内容，调节痛症所引起的异常心态，可以更好地止痛，调节患者的负面情绪，对于提升生活质量具有关键作用[10]。
在治疗本病时，应以培补元气，调神养心为法，兼以疏通局部经络气血。通过培补元气，增强人体抵御外邪、驱邪外出的能力，通过养心使人体血脉气血旺而不衰。通过针刺背俞穴、足三里、关元、气海等偏补益功效的穴位以及艾灸增强人体正气。通过针刺神门、内关等具有调神养身功效的穴位以达调神养心之功。故在应用培元养心针灸法治疗本病时，不仅可促进关节炎症的吸收以及疼痛的缓解，还能提高患者的生活质量、改善身体机能[11]，同时，在治疗过程中可以规避药物治疗的副作用和不良反应。
本研究结果表明，观察组总有效率为95.00%（38/40），对照组为77.50%（31/40），观察组疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后和治疗3个月后随访时，2组患者的WOMAC评分均明显改善（P＜0.05），且观察组在改善WOMAC评分方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后和治疗3个月后随访时，2组患者的SF-36评分明显改善（P＜0.05），且观察组在改善SF-36评分方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
综上所述，采用培元养心针灸法治疗膝骨关节炎具有良好的临床疗效，可明显改善患者的临床症状与生活质量，且具有远期疗效佳的优势，值得在临床上进一步推广应用。
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