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贾金烁，徐新禹，许长存，任国成
代谢综合征（MS）以高血糖、肥胖、血脂异常和高血压为临床表现，是多种代谢成分异常聚集的病理状态，是心脑血管疾病（CVD）的危险因素，目前已成为内分泌和心内科研究的热点问题[1]。临床许多年轻MS患者发生急性心肌梗死（AMI），严重影响预后，研究证实MS患者介入治疗术后远期预后更差[2,3]。肾周脂肪囊均属于腹部内脏脂肪的一部分，研究证实其与多种心血管疾病相关，与皮下脂肪相比，内脏脂肪可更好反应患者的临床预后[4,5]。本研究拟探讨腹内脂肪含量与年轻AMI合并MS患者冠状动脉（冠脉）病变情况的相关性，初步探索腹内脂肪含量对年轻AMI合并MS患者预后的影响，为临床决策提供参考。
1.1 研究对象与分组连续入选自2014年1月至2020年6月就诊于朝阳市中心医院心血管内科，明确诊断为AMI并接受冠脉造影检查的年轻（≤45岁）MS患者218例，均为男性，年龄28～45岁，平均年龄（41.0±9.8）岁。纳入标准：①年龄18～45岁；
明确诊断为AMI的MS患者，包括STEMI和急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），其诊断依据为2016年中华医学会心血管病分会指定的指南[6,7]；
②MS诊断参照《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》[8]；
③无PCI禁忌症并于本次住院期间行罪犯血管的介入治疗；
④STEMI患者在急诊手术时间窗内（发病12 h内）。排除标准：①合并严重并发症的AMI（机械性并发症、急性左心衰、反复发作性恶性心律失常、心脏骤停、心源性休克等）；
②左主干病变；
③STEMI患者发病＞12 h；
④既往行外科搭桥术后患者。该研究经我院伦理委员会的批准，所有患者均签署书面知情同意书。
1.2 研究方法
1.2.1 药物治疗所有患者在术前常规给予阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg（或替格瑞洛180 mg）负荷量，之后阿司匹林100 mg 1/d口服，氯吡格雷75 mg（或替格瑞洛90 mg）1/d 口服。所有患者均口服他汀调脂治疗。经冠脉造影后行SYNTAX评分，依据SYNTAX评分分为高分组（SYNTAX≥33分）和低分组（SYNTAX＜33分）。
1.2.2 临床资料采集详细记录患者既往病史（高血压、糖尿病、吸烟等）；
实验室检查指标[心肌损伤标记物、血脂、血糖、血尿酸、N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）]和住院期间详细记录患者主要不良心脑血管事件（MACCE），MACCE定义为：全因死亡、靶血管再次血运重建（TVR）、心力衰竭、脑卒中。
1.2.3 左肾周脂肪面积测定GE F8型超声检查仪器，探头为凸阵，探头频率设定为3.5～5 MHz。测定左肾周脂肪囊面积。超声检查选择可清晰将患者肾脏长轴、短轴及肾窦最大宽度切面显示的部位，在其吸气末图像冻结，对垂直肾脏长轴肾周脂肪囊进行测量，每个部位进行三次测量，取其平均值即为左肾周脂肪囊面积[9]。
1.3 统计学方法所有数据均采用SPSS 20.0统计学软件分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间均数的比较采用t检验，计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。探讨左肾周脂肪面积与SYNTAX评分的相关性，使用ROC曲线探讨左肾周脂肪面积其对于SYNTAX≥33分的预测价值，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组患者一般资料比较两组患者年龄、腰围、糖尿病、高血压、吸烟、STEMI患者比例无统计学差异（P＞0.05），两组左室射血分数（LVEF）、估测的肾小球滤过滤（eGFR）、空腹血糖、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、脂蛋白a、血尿酸（UA）、NT-proBNP、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白I（cTnI）无统计学差异（P＞0.05）；
SYNTAX高分组患者左肾周脂肪囊面积显著大于低分组患者[（7.1±2.6）cm2vs. （6.2±2.4）cm2，P=0.002]，表1。
表1 两组之间临床特征比较
2.2 两组患者手术相关资料两组患者桡动脉入路、股动脉入路、IRA分布、慢血流/无复流比例无统计学差异（P均＞0.05），但SYNTAX高分组患者三支病变比例（32.6%vs. 18.6%，P=0.024）显著高于低分组，同时，高分组患者SYNTAX评分显著高于低分组（33.2±16.4vs. 26.8±11.4，P＜0.001），表2。
表2 两组间手术相关资料比较
2.3 住院期间主要不良心脑血管事件的比较住院期间两组患者在全因死亡、脑卒中、TVR、心力衰竭方面无显著差异（P＞0.05），但SYNTAX高分组患者的总MACCE显著高于低分组（23.1%vs.16.8%，P=0.043），表3。
表3 住院期间两组患者MACCE的比较
2.4 左肾周脂肪囊面积和冠脉病变的关系左肾周脂肪囊面积与SYNTAX呈正相关（r=0.768，P＜0.001），（图1）。ROC曲线提示左肾周脂肪囊面积＞2.8 cm2对SYNTAX≥33分的阳性预测值为64.0%，阴性预测值为98.5%，曲线下面积为0.919（图2）。
图1 左肾周脂肪囊面积与SYNTAX线性关系
图2 左肾周脂肪囊面积对SYNTAX≥33分的预测价值
目前基于腹内脂肪含量对年轻AMI合并MS患者冠脉病变的相关性研究较少，研究发现左肾周脂肪囊面积与冠脉病变程度有较好的相关性，意味着高脂肪囊面积的患者冠脉病变更重，住院期间MACCE更高，应引起足够重视和关注。
MS患者引起独特的内分泌学特点和较高的心血管病风险成为研究的热点问题，因MS患者存在多种心血管病危险因素，是心血管病高发人群，故而探讨其冠脉病变情况可能的预测因素具有重要的临床意义。内脏脂肪堆积可形成中心型肥胖，其危害较普通肥胖更大，因其具有活跃的分泌功能，具有较强的生物学活性，成为心血管病重要的致病因素[4,5]。既往研究证实异位脂肪堆积与冠脉粥样化心血管疾病相关[10]，其病理机制仍不清楚，但总体来说，异位堆积脂肪组织与传统的心血管病危险因素共同促进冠心病的发生和发展。既往研究证实脂肪组织除了储存能量功能外，还有内分泌功能，其合成的细胞因子引起内皮功能紊乱，加速动脉粥样硬化的发生、发展，特别是心外膜脂肪组织的异常堆积[11]。
研究证实MS患者介入治疗术后远期预后更差[2,3]，推测有多种原因，包括MS患者存在多种心血管病危险因素，同时MS患者异常脂肪堆积也起到重要的致病作用。肾周脂肪囊均属于腹部内脏脂肪的一部分，既往研究证实其与多种心血管疾病相关，与皮下脂肪相比，内脏脂肪可以更好反应患者的临床预后[4,5]。本研究发现，肾周脂肪囊面积与合并MS的AMI患者冠状动脉病变程度呈正相关，提示为该类患者危险分层和围术期管理提供了一项新的参考指标。区别于传统的心血管病危险因素，肾周脂肪囊面积的测定为MS患者的管理提供新的视角。虽然目前临床上通常采用CT或MRI对腹腔内脏脂肪进行定量测量，但对于门诊及体检患者而言，腹部超声检查简单快速、检查费用低廉，患者接受度更好，并且研究证实其能很好地反映腹腔内脏的脂肪水平[12]。
SYNTAX评分是基于解剖学的冠脉严重程度的评估方法，包括病变部位、严重程度、分叉、钙化等，进而决定血运重建策略的选择，如果得分≥33分，则建议患者行外科冠脉旁路移植术（CABG）治疗。本研究证实高肾周脂肪囊面积的患者可能具有更重的冠脉病变，因此，更多的此类患者需行外科治疗。特别是左肾周脂肪囊面积＞6.7 cm2的患者，为该类患者的术前危险分层提供参考。
综上，AMI合并MS患者是一类特殊的人群，具有独特的病理生理学特点，临床预后不尽相同。对于该类患者的优化管理，特别是围术期高危患者的筛查具有重要意义，而腹内脂肪含量的测定提供了新的思路，本研究发现肾周脂肪囊面积对该类患者的冠脉病变程度有良好的预测价值，同时对于判断住院期间的短期预测也有一定的指导意义。本研究存在以下不足之处：①研究纳入均是年轻男性患者，不能推及所有的MS人群；
②研究样本量较少，可能存在偏倚；
③本研究近对住院期间的短期预后进行观察研究，患者的长期预后仍不清楚，未来需要大样本、多中心的前瞻性研究进行验证。
