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符卫卫，杨景达，马启寿
(1福建中医药大学附属康复医院物理治疗部，福州 350001；
2福建省康复技术重点实验室)
脑卒中是中老年人发病的主要因素之一，发病后70%的患者出现不同程度的肢体残疾，近年来脑卒中的发病年龄趋于年轻化。据统计[1]，城乡人群的脑卒中年发病率是200/10 万，病死率为(80～120)/10万，存活者中绝大多数存在躯体以及认知功能障碍，严重影响生活质量。有关脑卒中的康复治疗技术和设备层出不穷，为卒中康复患者带来巨大收益，但患者的残疾程度依然很高。振动训练可提高体育运动水平，经过临床积累，逐渐被广泛应用到临床康复与研究[2]。本研究尝试将局部振动治疗应用到脑卒中的康复中，以期掌握和明确局部振动治疗具体参数的应用，为后期的研究与治疗提供参考依据。
1.1 一般资料 选取2020 年6 月—2021 年12 月福建中医药大学附属康复医院物理治疗部收治的典型脑卒中偏瘫患者60 例，均符合2005 年卫生部疾病控制司、中华医学会神经病学分会制定的《中国脑血管病防治指南》的诊断标准[3]，并经影像学CT 或磁共振成像检查确诊为脑血管意外。纳入标准：(1)年龄18～75 岁；
(2)首次发病且生命体征平稳；
(3)病程≤6 个月；
(4)站立平衡≥1 级；
(5)患侧下肢功能水平至少BrunnstromⅢ期；
(6)监护下可在室内平地独立步行10 m，同时表现为明显的异常步态；
(7)认知功能良好，可理解与配合治疗的顺利完成；
(8)签署知情同意书。排除标准：(1)心、肺功能不全，训练存在风险；
(2)合并有肝、肾疾病、颅脑外伤、肿瘤；
(3)非单侧大脑半球受损，即为双侧大脑半球、小脑或脑干损伤等；
(4)骨折、截肢、严重骨性关节炎等；
(5)存在振动治疗部位的皮肤破溃或肿胀；
(6)血糖、血压不稳定；
(7)存在下肢静脉血栓；
(8)情绪障碍不能合作。病例剔除或脱落标准：(1)在随机试验中被破盲的受试者；
(2)在治疗过程中发生不良事件，且不能继续参与试验者；
(3)试验期间退出者；
(4)参与试验过程中隐瞒且接受其他治疗项目；
(5)因外界因素，如出院或无陪护等情况，被迫放弃试验，均视为脱落。根据随机数字表法进行分组，两组患者基数资料比较差异均无统计学意义(均P＞0.05)，见表1。
表1 两组一般资料比较(,n)
表1 两组一般资料比较(,n)
1.2 治疗方法 两组患者均接受常规康复治疗方案30 min，其中观察组在接受常规康复之前须先完成局部肌肉振动治疗20 min，两组按治疗计划接受治疗1 次/d，5 d/周，共8 周。
1.2.1 常规康复治疗 由同一名专业的物理治疗师进行一对一常规康复治疗20 min，治疗内容包括良肢位摆放(主要为抗痉挛体位)、患侧被动关节活动训练、体位转移训练(翻身/卧坐转移/坐站转移)、肌肉牵伸训练、桥式训练(包括单腿桥式与双腿桥式)、神经肌肉易化技术(PNF/Rood 技术等)、平衡训练(坐位平衡/站立平衡训练)、室内步行训练等。
1.2.2 局部振动治疗 采用珠海黑马深层肌肉刺激仪，振动仪重量为2.5 kg，振动频率80 Hz，振幅5 mm，刺激头材质为钛合金。治疗前在刺激目标肌肉体表垫一层毛巾，患者首先取仰卧位，第1 处沿患侧腹部肌群肌肉走行往返振动5 min；
第2 处沿股四头肌走行振动刺激3 min；
第3 处沿踝背屈肌群走行振动刺激3 min；
然后变换体位取俯卧位，第4 处沿臀大肌走行振动刺激3 min；
第5 处沿腘绳肌走行振动刺激3 min；
第6 处沿小腿三头肌走行振动刺激3 min。以上6 处肌群按先后顺序均沿肌肉走行进行往返振动刺激，每次振动刺激治疗时间共20 min，振动施加的压力为振动仪自身重量，操作者用双手握持并未施加向下压力，刺激过程中注意避开骨突位置，以免损伤骨膜造成水肿。20 min/次，1 次/d，5 d/周，共执行8 周。
1.3 评定方法 两组患者在治疗前与治疗8 周后由同一名专业物理治疗师负责评定，该名治疗师未参与两组患者的治疗工作，且对患者的组别未知。评定内容：Fugl-Meyer 下肢部分(Fugl-Meyer assessmentleg estimate,FMA-LE)评分[4]，总分34 分，分数与功能水平呈正相关；
Berg 平衡量表(Berg balance scale,BBS)评分[5]，最高56 分，分数越高稳定性越强；
“起立-步行”计时测试(timed up and go test,TUGT)[6]，用秒表记录患者从站起向前行走3 m，再返回坐下所用时长；
10 m 最大步行速度测试(10 m maximum walking speed,10 m MWS)[7]，选择14 m 步道，记录中间10 m 步行时间，测3 次取平均值，同时记录患侧步数并计算跨步长。
1.4 统计学方法 采用SPSS 26.0 统计软件进行分析，计量资料以表示，两组组间比较采用独立样本t 检验，两组治疗前后比较采用配对样本t 检验，以P＜0.05 表示差异有统计学意义。
治疗前，两组患者各项指标比较差异均无统计学意义(均P＞0.05)；
治疗8 周后，两组各项指标均较治疗前改善(均P＜0.05)，且观察组显著优于对照组(P＜0.001)，见表2。
表2 两组各项指标治疗前后比较()
表2 两组各项指标治疗前后比较()
注：与治疗前比较，*P＜0.05。
脑卒中是导致成年人死亡和残疾的主要因素之一[8]，接受6 个月康复治疗后依然有50%的患者不能行走[9]，而最终10%的脑卒中患者必须借助辅助器才能实现步行，严重影响了患者的生活质量和社会功能。虽然采用常规康复能使患者获得功能进步，但是残疾程度依然显著，为获得功能进展，需尝试新方法。
局部肌肉振动促进了肢体深、浅感觉的输入，包括皮肤感受器、肌梭、肌腱以及关节连带振动。振动通过靶目标的感受器将冲动经由上行中枢传入到皮质，使大脑感知处理并作出反应输出，局部肌肉振动刺激可兴奋皮质中枢，更是增强了S1 区与M1 区之间的联系，耦合了感觉运动调控能力[10]，从而增加了脑可塑性与功能重组的可能性。振动刺激作用于局部肌肉，使肌梭产生振动并激活Ⅰα 传入纤维，将兴奋性冲动传入皮质感觉区，改善患者的感知觉能力，从而保证运动的有效性。振动的介入增强了皮质运动与感觉区的联系，提高皮质运动区兴奋性，实现输入与输出的有效整合，在不断重复的过程中促进脑神经重建[11]，除此之外，对外周神经受损的康复疗效也具有临床意义。
振动刺激作用于体表固然可以增加感觉输入，但短时的振动刺激如1 min 以内的刺激时长，除了引发感觉输入外，也仅仅是诱导了类似于牵张反射肌肉收缩，一种被称为张力性的振动反射(tonic vibration reflex,TVR)。TVR 是一种低位中枢的反射性收缩，学者们[12]多利用该原理进行振动刺激痉挛肌的拮抗肌，并证明通过刺激拮抗肌诱发收缩反应，进而抑制痉挛，即交互性抑制。而直接将振动刺激作用于痉挛肌以缓解肌张力的观点已被证实，对痉挛肌持续的振动刺激数分钟后，可显著缓解肌痉挛，并且效果持续时间至少30 min[13]。使用经颅磁探查皮质兴奋程度，观察到持续肌肉振动刺激可以激活运动皮质，提高肢体选择性运动控制能力[14]。
本研究核心处肌群振动刺激时间设定为5 min，其余肌群为3 min。因本研究开展前已策划完成了临床预试验，利用高频振动直接刺激痉挛肌1～2 min，目标肌肉的反射性收缩强度开始降低，为确保痉挛肌恢复正常肌张力且疗效持久，故将肌肉振动刺激时间设为约3 min，相对比较保守。而核心肌群的区域较广泛，在刺激时间方面较其他肌群更长，故设定为5 min。关于振动刺激时间的选择，既往研究[15-16]也提示，对脑卒中偏瘫患者的痉挛肌持续振动刺激3～5 min可获得良好的效果，且疗效可持续0.5 h 以上，同时患者的平衡与步行功能也得到了优化。选择80～
120 Hz 的局部振动频率，能有效传递刺激至大脑皮质运动区并产生兴奋，促进结构重塑和功能重组，有助于康复治疗[17]。本研究所选择设备的最高频率为80 Hz，有多数临床研究[18]尝试采用频率为80 Hz 的振动刺激手和腕部的指定肌肉，发现经过治疗后肌肉的电生理幅值发生改变，大脑运动皮质区的活跃程度也发生变化。
本研究将局部肌肉振动的介入安排在常规康复训练之前，使肌肉张力以及皮质感觉运动区的兴奋性已经处于良好状态，为康复训练的执行创造了良好的内在条件，经过反复而循序渐进的康复训练达到功能重组的效果。刺激肌肉的选择均是依据步行周期中所涉及的主要肌群，在步行过程中对躯体的负重、稳定协调、蹬离地面、足廓清以及减速起到重要作用。步行能够实现的前提条件是拥有一个稳定的核心功能，稳定的核心能为上下肢的运动提供支点，保证有效的运动控制[19]。不管是何种方式、何种时机的核心稳定性训练，均可在康复治疗中提高疗效，因此选择对核心区域(腹部肌群)进行振动刺激很有必要。
本研究结果表明，接受振动治疗的观察组在完成治疗周期后，其运动表现优于对照组，体现在FMALE 评分、BBS 评分以及步速和步态的改善，说明局部肌肉振动治疗对于肌肉收缩控制和肢体选择性运动能力的改善是有意义的。但本研究在治疗方法设计方面还存在不足，两组患者的治疗总时间存在差异，并未设计假治疗措施来弥补时间差。在振动刺激时间方面，每个人的适应能力与体质都存在差别，刺激时长尽可能视患者的自身情况而定。今后在研究中也可以尝试在不同体位下局部振动治疗，如可以借鉴全身振动训练多采用立位姿势[20]。本研究所产生效果的机制尚处于推测阶段，还需今后进一步深入的机制研究，以确定振动刺激的实用价值。局部振动治疗操作简单，对治疗师专业要求不高，易于普及。
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