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奚悦 马玉婷 姚志刚 覃业军 赵苗青
山东第一医科大学附属省立医院病理科，济南 250021
Warthin 瘤是唾液腺常见的良性肿瘤，手术切除是最有效的治疗方法[1]。组织病理学镜下形态是由特征性的双层排列的导管上皮和淋巴样间质组成，诊断并不困难。Warthin 瘤恶变率极低，近年文献有关于上皮成分发生恶变的报道[2-3]，但淋巴间质恶变为淋巴瘤的报道罕见，尤其恶变为T细胞淋巴瘤。
本文报道1 例Warthin 瘤合并T 淋巴母细胞淋巴瘤 （T-lymphoblastic lymphoma，T-LBL），旨在强调要对Warthin 瘤内的淋巴组织进行仔细的光学显微镜下检查及评估，以识别淋巴成分是否发生恶变，减少误诊及漏诊，并开展及时的治疗措施。
患者，60 岁男性，于2019 年1 月无明显诱因发现左侧耳下区肿物，约有枣大小，表面皮肤无发红，触之无疼痛，未予以特殊处置；
2019 年6月发现右侧耳下区肿物，情况同左侧；
2019 年11月发现双侧耳下区肿物较前增大，于外院行B 超检查示双侧腮腺多发实性包块，遂就诊于山东第一医科大学附属省立医院。入院口腔专科体格检查示：颌面部基本对称，左侧腮腺耳下区、右侧腮腺下极及右颈部上方分别扪及大小约5 cm×4 cm×3 cm、4 cm×3 cm×3 cm、1 cm×1 cm×1 cm 肿物，均质韧，与周围组织界限清晰，触之移动性可，无明显触痛。患者家族史无特殊。为明确诊断，手术切除右侧腮腺肿物。
病理检查：右腮腺肿物送检腮腺体积8 cm×3 cm×1 cm，剖开切面见结节两处，圆形，直径分别为3.5、4 cm，灰白，质软，实性，覆包膜，界尚清；
镜下特点为两处结节均由导管上皮和淋巴样间质共同组成，其中导管上皮细胞呈双层排列，胞浆嗜酸，靠近腔面细胞高柱状，栅栏样排列，远离腔面细胞立方状，而淋巴间质丰富伴淋巴滤泡形成，高倍镜下可见部分淋巴细胞出现异型性，细胞增大，胞浆稀少，细胞核圆形或卵圆形，核染色质细腻或呈点彩状均匀分布，核仁不清楚，并见较多核分裂像，部分区域边界不清，侵犯周围正常腮腺组织（图1）。
图1 病理检查结果 苏木素-伊红染色Fig 1 Pathological examination results hematoxylin-eosin staining
病理诊断：（右侧腮腺） Warthin 瘤合并TLBL，侵及周围正常腮腺组织。免疫组织化学检测结果 （图 2）：CD3 （+），CD20 （−），CD5（+），CD7（+），Pax-5（−），Bcl-2（+），CD10（+），CD99（+），CD43（+），CD30（−），CD79α（−），髓过氧化物酶（myeloperoxidase，MPO）（−），ALK（−），末端转移酶（terminal deoxynu‐cleotidyl transferase，TdT）（+），Ki67（+70%）。
图2 免疫组织化学染色结果 ×40Fig 2 Immunohistochemical staining results ×40
骨髓穿刺细胞学检查示：增生减低骨髓象。粒系、红系增生减低，淋巴细胞占40%，全片未见巨核细胞。
淋巴结超声检查示：双侧颈部、颌下、锁骨上、腋窝及左侧腮腺内多发淋巴结肿大，双侧腹股沟区淋巴结肿大。
正电子发射计算机断层显像（positron emis‐sion tomography/computed tomography，PET/CT）检查示：右侧腮腺术后；
左侧腮腺内肿块，氟代脱氧葡萄糖（fluorodeoxyglucose，FDG）代谢增高，符合Warthin 瘤表现；
双侧颈部、腋下、右侧腹股沟区多发性淋巴结肿大，FDG 代谢增高，符合淋巴瘤表现；
甲状腺体积增大，FDG 代谢增高，建议结合临床。
白血病43种基因筛查示：阴性。
随访：2020 年 1 月 18 日起给予 VICLP 方案化疗，后未按期行第二周期化疗，于2020 年2 月末不明原因死亡。
Warthin 瘤是唾液腺第二常见的良性肿瘤，它几乎全部发生在腮腺，偶尔可发生在邻近的淋巴结内，发生在其他唾液腺的报道罕见，常见于50～60 岁男性[1]。Warthin 瘤具有多灶性和双侧腮腺同时发病的特点，最有效的治疗方法是手术切除。术后组织病理学切片由于独特的镜下形态，其诊断并不困难。
Warthin瘤的上皮和淋巴样成分均可发生恶变，其恶变率仅有1%，其恶性转化的机制尚未完全明确[2]。近年文献[3]有关于Warthin 瘤合并癌的报道，主要恶变为鳞状细胞癌（最常见）。但Warthin 瘤合并淋巴瘤却罕见，在现有文献中仅有35 例报道[4]（包括本例），大多为滤泡中心起源的B 细胞淋巴瘤，以滤泡性淋巴瘤为主，T细胞淋巴瘤极其罕见，仅有2例报道[5-6]。
总结文献及本病例发现，大多数患者存在包块快速生长的病史，因此若肿物突然增大，要考虑是否肿瘤恶变的可能，其诊断只能通过标本的组织病理学检查来确定。本例镜下可观察到此例肿瘤表现为典型Warthin 瘤的形态，边界清晰，呈囊性腺样结构，囊腔衬覆双层上皮细胞，内层为嗜酸性柱状细胞，外层为基底细胞，间质内含有多少不等的伴生发中心的淋巴组织（图1A）。在此基础上，其淋巴样间质内的部分淋巴细胞弥漫增生，出现异型性，细胞较小淋巴细胞略大，胞浆稀少，细胞核圆形或卵圆形，核膜不同程度卷曲，核染色质细腻或呈点彩状均匀分布，核仁不清楚，并见较多核分裂像（图1B、C），部分区域边界不清，可见累及周围正常腮腺组织（图1D）。
免疫组化染色结果：TdT（+），且CD3（+）、CD5（+）、CD7（+）、CD99（+）、CD20（−）、Ki67（+70%），结合患者已于1 年前发现肿物并近期才出现增大的临床表现，诊断此例病例为War‐thin 瘤合并T-LBL，但患者术后PET/CT 示全身多发性淋巴结肿大，故尚不能完全除外T-LBL 累及Warthin瘤的可能。
T-LBL 是前体淋巴细胞来源的高侵袭性淋巴瘤，好发于青少年，中位年龄为17 岁，年长者少见，70%为男性，病情进展迅速，若不及时治疗，预后极差。目前，T-LBL 的首选治疗应以化疗为主，造血干细胞移植主要推荐用于高风险、化疗耐药或复发的患者，新型药物应用于部分难治性患者[7]。
Warthin 瘤是一种良性肿瘤，预后好，如果其内淋巴间质成分恶变为淋巴瘤，就进展为恶性程度极高的肿瘤，预后差。现有报道中Warthin 合并T 细胞淋巴瘤仅有2 例，仅1 例为T-LBL，此例报道是文献中第2 例Warthin 瘤和T-LBL 同时发生的例子，T-LBL 是在Warthin 瘤切除标本中诊断的，因此强调了光镜下仔细检查评估Warthin 瘤淋巴组织的必要性，且T-LBL 病情进展迅速，尽早正确诊断，及时给予适当治疗是提高患者生存率的关键。
利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。
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