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陈志达 李炳文 林崇杰 肖莉莉 洪乐金 张晓农
儿童内踝骨骺骨折属于胫骨远端骨骺骨折，治疗不当常会导致远端骨骺缺血坏死、胫骨发育障碍，导致后期产生踝关节畸形、关节炎等［1-2］。骨骺的损伤程度直接影响患儿踝关节后期的发育形态以及功能。有研究表明无明显移位的儿童内踝骨骺骨折手法复位后，采用U形石膏进行外固定可取得较好的治疗效果［3］。对于儿童内踝骨折且无明显移位的Salter-Harris Ⅰ、Ⅱ型骨骺骨折，多数闭合复位后短腿石膏固定4～6 周可取得良好效果，而Salter-Harris Ⅲ型及Ⅳ型骨骺骨折，采用手法复位石膏或者夹板外固定等保守治疗时，容易发生固定失效及生长阻滞，因此对于此类病人在治疗上应行手术治疗以达到解剖复位［4］。目前手术方案包括切开复位克氏针、普通半螺纹松质骨螺钉、骨片钉以及空心钉固定等。儿童内踝Salter-Harris Ⅲ型及Ⅳ型骨骺骨折，理想的手术治疗目标不仅是解剖复位、有效固定，还需手术创伤小、术后恢复快、手术部位皮肤美观及踝关节功能恢复好［1，3］。本研究回顾性分析中国人民解放军联勤保障部队第909 医院暨厦门大学附属东南医院骨科采用克氏针撬拨闭合复位空心螺钉内固定治疗儿童内踝Salter-Harris Ⅲ型及Ⅳ型骨骺骨折病例，探讨该方法的临床疗效。
一、纳入标准及排除标准
纳入标准：①年龄为5～13岁；
②内踝骨折，CT显示Salter-Harris 分型Ⅲ、Ⅳ型胫骨远端骨骺骨折，且骨折块移位小于2 mm；
③采用克氏针撬拨闭合复位空心螺钉内固定治疗。
监护人签署手术知情同意书。
排除标准：①患侧存在皮肤挫、裂伤或合并同侧腓骨骨折或合并有其他部位的骨折；
②存在骨缺损需要进行植骨或病理性骨折；
③近期有用过影响骨折愈合的药物（如激素类或者免疫抑制剂）；
④合并其他基础疾病病人。
二、一般资料
回顾性分析2014 年6 月至2019 年6 月中国人民解放军联勤保障部队第909 医院暨厦门大学附属东南医院采用克氏针撬拨闭合复位联合空心螺钉内固定治疗的35 例内踝Salter-Harris Ⅲ型及Ⅳ型骨骺骨折患儿的病例资料，男25例，女10例，年龄为（8.3±2.8）岁（5～13岁），左踝16例，右踝19例。患儿受伤至手术治疗时间为（2.5±1.5）d（1～7 d）；
其中19 例为摔倒致伤，6 例为由高空坠落致伤，10 例为车祸致伤。按Salter-Harris 骨骺骨折分型：Ⅲ型22 例，Ⅳ型13 例。本组患儿手术均由同一组医生完成。
三、手术方法
所有病人采用平卧位，患肢大腿中上1/3处绑止血带，麻醉医生给予病人喉罩全身麻醉后，进行患肢的消毒和铺巾。使用直径为1 mm 的克氏针经皮固定内踝远端骨折块，经克氏针撬拨内踝远端骨折块，远端骨折向近端对位，再取直径为1 mm的克氏针经皮临时内固定内踝移位的骨块，“C”型臂X 线机透视见内踝骨折解剖复位。在内踝作一0.5 cm 的小切口，平行于骨骺线置入空心螺钉导针，须注意导针不能穿过骺板，以直径为3.5 mm 的空心螺钉沿着导针的方向拧入内踝，并且对内踝骨折块加压固定，注意空心螺钉需置于骨骺线以外。再次行“C”型臂X 线机透视，见内踝骨折解剖复位，空心螺钉位置良好，冲洗、缝合手术切口。
四、术后处理
术后常规使用抗生素预防感染及布洛芬止痛治疗，康复师全程指导功能锻炼，术后第1天起行主被动股四头肌功能锻炼及踝泵功能等锻炼，手术后第1天复查X线片，用以明确骨折的复位及内固定情况；
患肢石膏辅助外固定4～6 周，术后6 周、12 周和半年再次复查患侧踝关节正侧位X 线片，若骨折愈合达到临床愈合标准，则嘱咐病人在扶拐下逐步的进行负重行走锻炼；
骨折达骨性愈合后（术后6～8个月）取出空心螺钉。
五、疗效评价
记录双侧小腿的长度、手术时间、术中出血量、随访时间和围手术期并发症发生情况，采用美国足踝外科医师协会（AOFAS）踝与后足功能评分系统［5］和Ilizarov 方法研究与应用协会（ASAMI）评价标准［6］评价综合疗效。其中ASAMI 评价标准根据骨愈合及下肢功能情况，分为优、良、中、差4等。
六、统计学分析
所有数据采用SPSS 20.0软件（IBM公司，美国）进行数据分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示。病人手术前后踝关节AOFAS 踝与后足功能评分、健侧及患侧小腿长度等计量资料采用配对t检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。
所有患儿均顺利完成手术，手术时间为（40.2±3.8）min（30～55）min，术中出血量为（12.1±2.7）mL（5～20 mL）。所有患儿均获得随访，随访时间为（32.2±4.9）个月（18～48）个月。末次随访，患侧小腿长度与健侧比较［（33.52±0.31）cmvs.（33.21±0.27）cm］，差异无统计学意义（t=1.812，P=0.115）。患侧AOFAS 踝与后足功能评分较术前明显提高［（92.76±0.40）分vs.（50.32±0.52）分，t=78.272，P＜0.001］，与健侧［（94.81±0.73）分］比较，差异无统计学意义（t=1.551，P=0.154）。根据ASAMI 评价标准，优34 例，良1 例，优良率为100%。X线及CT检查提示所有病例在末次随访时均骨性愈合。所有患儿踝关节活动均不受限，均能参加日常活动及功能锻炼。术中及术后未出现并发症。典型病例影像学资料详见图1。
图1 病人，男，12岁，诊断左内踝Salter-Harris Ⅲ型骨骺骨折，采用克氏针撬拨闭合复位空心螺钉内固定 a～d：术前X线正侧位片及三维CT示左内踝骨折伴骨骺骨折；
e、f：术中X线正位片示左内踝骨折克氏针撬拨闭合复位良好，克氏针导向后行空心螺钉固定；
g：术后即刻切口外观照示切口为0.4 cm；
h、i：术后第1天X线正侧位片示左内踝骨折复位良好，固定在位；
j、k：术后6周X线正侧位片示左内踝骨折骨痂生长，石膏辅助固定；
l、m：术后半年X线正侧位片示左内踝骨折骨性愈合良好，无畸形表现；
n、o：术后半年取出内固定，术后20 个月末次随访X 线正侧位片示左内踝螺钉已拆除，骨折已愈合，踝关节两侧对比无明显差异
儿童骨骺骨折的致病因素多样，创伤是最为常见的因素，儿童在活动中自控能力差，且活动量大，由于踝关节是一个高度适配的屈戌关节，踝关节几乎只在一个平面上做跖屈和背伸运动，仅外踝存在着较小范围的旋转活动，有限的活动度使得其在受到外来暴力作用时，胫骨远端的骨骺更容易遭受挤压及扭伤，胫骨远端的骨骺韧性及强度也要远小于踝关节周围的韧带肌肉等软组织，因此胫骨远端骨骺容易发生骨骺骨折［1］。儿童内踝骨折属于胫骨远端骨骺骨折，当足固定时，间接暴力迫使足外翻，产生超过正常活动范围的运动时，由于韧带牵拉及距骨撞击形成内踝骨折，其特点为骨折好发于踝穴内上角，内上角骨质压缩，骨折线大多为纵行骨折，说明踝部扭转暴力中合并纵向挤压，治疗不当可发生生长障碍［7-8］。其损伤程度决定了我们的治疗方案，直接影响治疗效果、胫骨远端后期的生长以及日后踝关节的解剖形态和功能状态。
目前临床上被广泛认可及运用的骨骺骨折分型为Salter-Harris分型，通过阐述骨骺骨折的病理变化进行分类，对临床医生制定个体化的治疗方法有着极佳的指导意义［9］。儿童内踝骨骺骨折无论是采用闭合还是切开复位，操作都要杜绝暴力复位以免损伤骺板软骨。对于无明显移位的Salter-HarrisⅡ型骨骺骨折可采用保守治疗，并进行12 个月以上密切的跟踪随访［10］。而Salter-Harris Ⅲ、Ⅳ型骨骺骨折建议进行手术治疗，达到解剖复位［1，4］。骺板中的Ranvier 区是存在于骺板周围的一个环形软骨膜骨化沟，参与正常的软骨内成骨过程，当其受到损伤会导致骨桥形成，进而引起关节畸形，且在复位中常因暴力复位被二次损伤，损伤后容易造成骨骺停止发育［11］。因此对儿童内踝骨骺骨折进行治疗时，要求采取无创或微创的方法，以求最大程度的减少对骨骺和Ranvier 区的干扰。以往对于此类骨折大多数采用的是切开复位内固定术，其手术出血量较多，而且对软组织损伤较大，容易破坏骨骺的血供，从而造成骨骺早闭［12］。当前的经皮复位手术治疗方法有：①手法复位经皮克氏针内固定，手法复位后单纯石膏固定易发生骨折移位，可采用透视下经皮克氏针固定，这是目前最常用的治疗方式，操作方法简单，克氏针对骨骺损伤小，但其易滑动及旋转，必要时可再辅助石膏外固定，且克氏针无加压作用，钉眼处护理不当也可能出现感染［2］。②手法复位经皮螺钉内固定，对于较大块不稳定的骨折，可采用经皮空心螺钉、普通半螺纹松质骨螺钉以及可吸收螺钉固定。该方法固定更可靠，且能起到加压作用，但螺钉螺纹对骨骺损伤大，因此螺钉不能穿过骺板。③骨片钉固定，骨片钉是按松质骨自攻螺钉而设计，类似克氏针，全长为细密螺纹，不易损伤骨骺，对骨折端也可进行适当加压，稳定性较强，并可避免克氏针的滑针［2］。对于是否进行切开复位或闭合撬拨复位，主要取决于骨折移位程度。有学者根据移位程度将Salter-Harris Ⅲ、Ⅳ型分为低危组及高危险组，低危组为移位小于2 mm，高危组为移位大于2 mm［13］。本组病例均为低危组，移位范围均在2 mm 以内，而对于移位大的病例，我们建议采用切开复位固定，在复位骨折端时清理骨折端受卡压的骨膜，这样可减少骨骺早闭的发生，有利于骨折的愈合。
本研究中所有患儿均骨性愈合，末次随访患侧与健侧小腿长度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），表明采用克氏针撬拨闭合复位空心螺钉固定治疗儿童内踝Salter-Harris Ⅲ型及Ⅳ型骨骺骨折，闭合复位过程微创、轻巧，避免了传统手法复位及切开复位中可能出现的暴力操作二次损伤患儿骨骺，微创的手术方式极佳地保护了手术部位的软组织，极大地减少了术中软组织的损伤、出血，而且采用空心螺钉加压固定，为骨折提供坚强的固定，避免出现内固定失效，骨折畸形愈合。本研究中，末次随访35 例患儿AOFAS 踝与后足功能评分较术前明显改善（P＜0.05），与健侧比较，差异无统计学意义（P＞0.05），ASAMI 评价标准结果显示优34 例，良1 例，优良率为100%，说明空心螺钉内固定可早期进行踝关节功能锻练，促进踝关节功能恢复，以便得到一个稳定、无痛、灵活和无畸形的踝关节。克氏针撬拨闭合复位空心螺钉固定治疗儿童内踝Salter-Harris Ⅲ型及Ⅳ型骨骺骨折有利于骨折的良好愈合和骨骺的正常生长、发育。
综上所述，通过此次研究我们可以得出闭合复位空心螺钉内固定治疗儿童内踝Salter-Harris Ⅲ型及Ⅳ型骨骺骨折，具有以下优势：①手术时间短，创伤小，出血量少，并发症少；
②术后踝关节功能恢复好，功能评分改善明显，优点显著；
③操作简单，内固定稳定可靠，疗效满意，值得临床推广应用。
