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张晓俐，张霜，孙婷婷
徐州民政医院透析室，江苏徐州 221000
维持性血液透析（maintenance hemodialysis,MHD）是临床针对糖尿病肾病终末期（end-stage diabetic nephropathy, EDN）患者的主要治疗手段[1]。而作为采用MHD进行治疗的重点人群，EDN患者受到自身甲状旁腺激素、血糖等水平异常的影响，可导致患者治疗期间继发甲亢、皮肤瘙痒、皮肤感染、营养不良等一系列并发症，严重影响患者身心健康，不利于其预后恢复[2-3]。且透析期间难以完全清除体内毒性物质，糖尿病（diabetic mellitus,DM）MHD患者发生皮肤瘙痒、营养不良等并发症的风险也较其他MHD患者更为严重[4]。故针对DMMHD患者实施适当的预防性干预，改善其皮肤瘙痒程度与营养水平十分关键。但现有护理措施多以疾病为护理中心，对患者皮肤瘙痒、营养状态、身心需求等关注不足，难以发挥预防效果。循证医学模式则以循证医学为基础，可将患者作为护理中心，以防范为先、预防为主，建立贴合患者实际需求的护理措施[5-6]。对此，本研究选取2020年2月—2022年8月徐州民政医院收治的DM-MHD患者72例为研究对象，分析予以循证医学模式护理的临床价值。现报道如下。
1.1 一般资料
研究经本院医学伦理委员会审批。选取于本院接受治疗的DM-MHD患者72例为研究对象，依据随机数表法分为两组，各36例。对照组男19例，女17例；
年龄44～78岁，平均（64.16±6.52）岁；
DM病程 3～15年，平均（6.16±1.15）年。观察组男 18例，女18例；
年龄43～77岁，平均（64.25±6.61）岁；
DM病程3～17年，平均（6.23±1.24）年。两组临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 纳入与排除标准
纳入标准：①符合《中国2型糖尿病防治指南(2020年版)》[7]中关于DM的诊断标准，且符合MHD治疗指征；
②患者及家属知晓研究内容；
③临床资料完整。
排除标准：①合并重度营养不良、恶性肿瘤者；
②合并中重度感染性疾病者；
③入院时有器械性损伤、皮肤溃烂、压力性损伤等疾病者；
④认知、沟通障碍障碍者；
⑤精神系统疾病者。
1.3 方法
对照组实施常规护理，包含入院宣教、用药指导、MHD治疗指导、饮食指导、皮肤护理、常规透析期护理等。在常规饮食基础上嘱咐患者保持低盐饮食，限制蛋白质摄入。针对出现皮肤瘙痒者，叮嘱其尽可能避免搔抓，必要时可遵医嘱予以外用膏剂进行涂抹止痒。
观察组实施循证医学模式护理。遵循循证医学理念分为3阶段：（1）证据获取。首先确立问题，基于循证医学理念，纳入内分泌科主任与护士长、透析室护士长、责任护士组建循证护理小组，以头脑风暴法，由小组成员分析MHD患者皮肤瘙痒、营养不良发生的文献因素，并以此为首要循证问题，将对症干预措施作为重点研究问题[8]。其次进行证据检索，以糖尿病、皮肤瘙痒、透析、营养不良等为关键词，在知网、万方等平台检索相关文献，同时以专家咨询、临床经验总结等方式，深入分析与MHD患者皮肤瘙痒、营养不良相关的因素，最终形成如下危险因素证据及干预方案[9]：①DM、非DM患者中，HbAlc与MHD患者皮肤瘙痒间密切相关；
②血磷过高可导致皮肤瘙痒加重，蛋白质消耗、运动不足可增加MHD营养不良风险；
③摄入碳水化合物/蛋白质=6/4，每日能量目标1 600 kcal有助于维持MHD患者机体健康；
④透析中应避免高钠透析，以免增加血压升高、体质量过度增长等风险；
⑤运动可促进内瘘成熟度改善；
⑥运动康复有助于恢复MHD患者躯体功能与肌肉力量，降低营养不良发生风险。（2）现况审查。基于循证医学证据总结，整理上述证据可行性、适用性，全面考量下，将DMMHD患者皮肤瘙痒、营养不良风险因素设定如下：血磷升高、蛋白质消耗、HbA1c升高，而运动频次、强度不足可导致蛋白质消耗风险增加。故设定目标为制定个体化营养干预流程、改善透析中运动方案[10]。（3）制订策略。结合审查指标制订护理对策，构建认知、饮食、运动干预方案，具体如下：①饮食。透析前，针对蛋白质能量消耗者，建议通过黄芪粥、茯苓粥、蔬菜粥等低蛋白饮食减轻肾脏负担；
无蛋白质消耗者，饮食中增加生地、党参、枸杞等补肝药膳即可。透析后，叮嘱患者科学饮食，控制碳水化合物/蛋白质比=3/2，同时嘱咐其适量补充维生素，严控钠摄入，适当减少主食；
并增加蛋白质含量丰富食物的摄入，饮食中可适当增加碳酸镧咀嚼片，防范高磷血症[11]。②运动。透析前发放运动宣教册，耐心为患者讲解运动对自身康复的好处，并与其合作制订运动记录单，详细记录运动时间、部位、方式等信息，以图片或视频方式展示具体动作，分为平举下肢、慢走、直腿伸展、八段锦等动作，每日进行1个动作，持续3 min。期间嘱咐患者以运动日记法记录自身运动情况[12]。③宣教。评估患者认知理解能力，以口头讲解、图文宣教手册、视频宣教等多种形式开展多元化宣教，纠正患者对自身病症与MHD的错误认知，提升其疾病认知度，鼓励其积极配合治疗，养成健康的饮食与运动习惯，防范瘙痒及营养不良发生，改善预后[13]。两组均干预3个月对比疗效。
1.4 观察指标
①血糖水平：取清晨空腹静脉血，检测对比空腹血糖（fasting plasma glucose, FPG）、餐后2 h血糖（2 h postprandial glucose, 2 hPG）、 糖化血红蛋白（glycated hemoglobin, HbA1c）水平；
②皮肤瘙痒程度：应用中文版四项目瘙痒量表（Four-item Itch Questionnaire, FIIQ）[14]评估，主要评价瘙痒部位（0～3）、睡眠影响（0～3）、严重程度（0～4）、瘙痒频率（0～4）等，总分为各条目之和，评分越高瘙痒越重；
③营养状态：以营养不良炎症评分（Malnutrition Inflammation Score, MIS）评估，由饮食摄入3～6个月干体重等10项构成，评分为 0、1～10、11～19、≥20分分别对应营养正常、轻度、中度、重度营养不良。
1.5 统计方法
采用SPSS 25.0统计学软件处理数据，符合正态分布的计量资料以（）表示，组间差异比较进行t检验；
计数资料以[n(%)]表示，组间差异比较进行秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组患者血糖水平比较
观察组各项血糖指标均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。
表1 两组患者血糖水平对比()
表1 两组患者血糖水平对比()
组别对照组（n=36）观察组（n=36）t值P值FPG（mmol/L）7.26±1.15 6.03±1.12 4.597＜0.001 2 hPG（mmol/L）12.15±1.13 8.12±1.14 15.064＜0.001 HbA1c（%）6.61±1.23 5.04±1.18 5.527＜0.001
2.2 两组患者皮肤瘙痒程度比较
观察组各项皮肤瘙痒评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。
表2 两组患者皮肤瘙痒程度对比［()，分］
表2 两组患者皮肤瘙痒程度对比［()，分］
组别对照组（n=36）观察组（n=36）t值P值瘙痒部位1.87±0.22 1.36±0.16 11.249＜0.001睡眠影响2.85±0.36 1.93±0.33 11.303＜0.001严重程度2.65±0.35 1.82±0.30 10.803＜0.001瘙痒频率3.05±0.36 1.77±0.24 17.750＜0.001总分10.56±1.75 6.92±1.03 10.755＜0.001
2.3 两组患者营养状态比较
观察组营养状态优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。
表3 两组患者营养状态对比［n（%）］
结合循证医学分析显示，高磷血症、蛋白质能量消耗增加、HbA1c升高、运动不足等均为导致MHD患者发生皮肤瘙痒的相关危险因素[15]；
而MHD患者透析期间体内营养物质严重丢失，其机体代谢水平增加、营养摄入不足均是导致营养不良发生的主要因素[16]。对此，本研究主要基于循证医学理念，结合患者透析前、后营养需求与身心状态，设定了相应的营养干预与运动指导方案，经研究结果可见，观察组干预后血糖水平（FPG、2 hPG、HbA1c）均低于对照组（P＜0.05）；
皮肤瘙痒总评分为（6.92±1.03）分，低于对照组的（10.56±1.75）分（P＜0.05）；
且观察组营养状态评分优于对照组（P＜0.05）。提示通过循证医学模式护理的实施有助于减轻患者瘙痒反应，降低患者血糖水平，改善患者营养状态。霍晋熠等[17]在相关研究中显示，观察组在实施循证医学模式护理下，其皮肤瘙痒程度评分（FIIQ）为（6.93±1.05）分低于对照组（常规护理）的（10.50±1.78）分（P＜0.05），与本研究结果具有一致性。
分析可见，在循证医学模式护理模式实施下，护理人员可经循证分析获取循证证据，进而结合可能导致MHD患者透析中皮肤瘙痒、营养不良的相关危险因素制订相应护理措施，从个体化营养干预、运动指导、认知指导等角度入手，为其提供针对性的护理服务[18]。具体护理实施中，以血磷代谢及蛋白质能量消耗为营养干预的重点，并发放宣教手册，指导患者掌握适合DM的锻炼方式，以每日运动3 min的方式，帮助患者建立积极的饮食及运动习惯，提升其护理方案执行程度，最终达到改善患者营养状态，减轻其瘙痒程度的护理目标。
综上所述，予以MD-MHD患者循证医学模式护理可稳定患者血糖水平，减轻其瘙痒程度，改善患者营养状态，可行推广。
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