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潘文明，张涛
（常熟市第二人民医院脊柱外科，江苏常熟 215500）
腰椎间盘突出症是临床常见的骨科疾病，好发于老年群体，该病的发生与发展与腰椎间盘退变、髓核突出、纤维环破裂等因素密切相关，以腰部活动受限、腰骶部及下腰痛、下肢麻木等为主要临床症状，若不及时治疗，随着病情发展可导致腰椎功能障碍，严重影响患者的生活质量[1-3]。
手术及保守治疗是目前治疗腰椎间盘突出症的常用手段，其中保守治疗虽可在短时间内缓解患者各种临床症状，但无法彻底根除突出病灶，在临床应用中存在局限性[4-5]。
近年来，随着微创术式的快速发展，内镜技术在腰椎间盘突出症中获得广泛应用， 以脊柱内镜为代表的微创治疗方案，为临床治疗腰椎间盘突出症提供了新方向[6]。
经椎间孔入路脊柱内镜髓核摘除术（PETD）与经椎板间入路脊柱内镜髓核摘除术（PEID）均是在脊柱内镜下进行的手术， 但临床对二者的手术效果及操作优劣存在争议。基于此，本研究选取我院2018年8月—2021年8月收治的70 例老年腰椎间盘突出症患者为对象，通过分组对照，探究PETD 及PEID 的治疗效果，报道如下。
1.1 一般资料
选取我院收治的70 例老年腰椎间盘突出症患者为研究对象，采用随机数字表法将其分为两组，每组35 例。
A 组中 19 例男性，16 例女性；
年龄 60~78 岁，平均年龄（69.93±2.86）岁；
病程 3~13年，平均病程（7.31±0.41）年；
体质量指数 21.05~26.39 kg/m2，平均体质量指数（23.71±1.38）kg/m2。
B 组中 20 例男性，15 例女性；
年龄 61~79 岁，平均年龄（70.10±2.03）岁；
病程2~13年，平均病程（7.29±0.40）年；
体质量指数 21.10~26.27 kg/m2，平均体质量指数（23.69±1.41）kg/m2。
两组的各项一般资料比较， 组间差异无统计学意义 （P＞0.05）。
本研究获院医学伦理委员会批准。
1.2 入选标准
纳入标准：所有患者均经影像学检查、症状表现及查体等明确诊断为腰椎间盘突出症，且存在不同程度的腰腿疼痛；
年龄≥60 岁；
病历资料齐全。
排除标准：存在肝脏、心脏、肾脏、肺脏等重要脏器功能异常者；
存在凝血及造血功能异常者；
既往存在腰椎手术史者；
合并椎间盘源性疼痛者；
伴有马尾神经损伤者；
存在手术禁忌证者；
患有感染或传染性疾病者；
存在精神异常，无法配合完成本次手术者。
1.3 方法
A 组行PETD。
采用1%利多卡因行局部浸润麻醉，患者术中保持俯卧位，将其后正中线旁12 cm 处设为进针点， 在C 型臂X 线机辅助下明确穿刺针的穿刺角度，缓慢进针，边进针边体会手感边透视，待穿刺针抵达上关节突腹侧黄韧带后撤出内芯，插入长导丝，扩张管逐级扩张软组织，直到置入工作套管。随后在C 型臂X 线机辅助下置入椎间孔镜， 摘除椎管内突出的髓核组织及神经根周围脱出组织，操作完成后使用双频电极对病变处行电凝处理， 使病变部位皱缩，最后缝合手术切口，手术结束。
B 组行PEID。
采用气管插管全身麻醉，患者术中保持俯卧位，对手术部位行常规消毒，铺巾。在其后正中线旁2 cm 处进针， 在C 型臂X 线机下插入穿刺针，待穿刺针到达黄韧带层面后于导针处做8 mm 长手术切口，行局部扩张，并在C 型臂X 线机下明确工作套管的深度及周围间隙情况， 切除部分黄韧带，清除术野可见的脂肪组织，更好地暴露硬膜、椎管下方神经根等组织，扩大手术视野。切除病变椎间盘组织，在切除过程中注意避免对硬膜及神经根造成损伤，操作完成后行止血、缝合处理。
两组术后均行抗生素抗感染治疗。
1.4 观察指标
（1）围术期指标：包括手术时间、术中出血量、透视次数、住院时间。（2）脊柱稳定性：术后随访3个月，对患者行腰椎X 线片检查，测量腰椎曲度、腰椎前凸角度、椎间隙高度。（3）疼痛、腰椎功能评分：采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者术前及术后3个月的腰椎疼痛情况，该量表满分10 分，评分越高，疼痛越剧烈；
采用日本骨科协会评估治疗分数（JOA）评估患者术前及术后3个月的腰椎功能， 该量表分值范围为0~29 分，评分越低，腰椎功能越差。
（4）并发症：包括切口感染、硬膜外血肿。
1.5 统计方法
采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析。
手术时间等计量资料用（）表示，采用 t 检验；
并发症发生率等计数资料用[n(%)]表示，采用 χ2检验。
P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组围术期指标比较
A 组的手术时间长于B 组，透视次数多于B 组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）；
两组的术中出血量及住院时间比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。
表1 两组围术期指标比较（）
表1 两组围术期指标比较（）
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2.2 两组脊柱稳定性比较
术前，两组的腰椎曲度、腰椎前凸角度、椎间隙高度比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；
术后，A 组的腰椎曲度、 腰椎前凸角度、 椎间隙高度均大于B组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。
见表 2。
表2 两组脊柱稳定性比较（）
表2 两组脊柱稳定性比较（）
组别A 组（n=35）B 组（n=35）t 值P 值腰椎曲度（cm）术前 术后腰椎前凸角度（°）术前 术后1.25±0.27 1.26±0.28 0.152 0.880 1.98±0.34 1.80±0.24 2.559 0.013 30.95±1.58 30.96±1.61 0.026 0.979 43.48±1.89 41.03±1.82 5.524 0.000椎间隙高度（mm）术前 术后8.67±1.61 8.66±1.57 0.026 0.979 12.91±1.86 12.04±1.73 2.026 0.047
2.3 两组疼痛情况及腰椎功能比较
术前及术后3个月， 两组的VAS 及JOA 评分比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。
见表 3。
表3 两组疼痛情况及腰椎功能比较[（），分]
表3 两组疼痛情况及腰椎功能比较[（），分]
组别VAS 评分术前 术后JOA 评分术前 术后A 组（n=35）B 组（n=35）t 值P 值7.38±1.05 7.40±0.96 0.083 0.934 1.81±0.62 2.08±0.60 1.851 0.069 10.85±1.86 10.91±1.88 0.134 0.894 22.64±1.18 23.02±1.03 1.435 0.156
2.4 两组并发症发生率比较
两组的并发症发生率比较， 差异无统计学意义（P＞0.05）。
见表 4。
表4 两组并发症发生率比较[n(%)]
老年腰椎间盘突出症是临床常见病、 高发病，男性发病率高于女性，随着病情发展可导致腰腿部疼痛或下腰痛，对患者生活质量造成严重影响。近年来，微创术式在老年腰椎间盘突出症治疗中得到广泛应用，该术式较好地避免了传统开放式手术对患者造成的创伤大、术后并发症多等不足。
脊柱内镜是治疗老年腰椎间盘突出症的微创术式，该手术仅于局部皮下进行操作， 能有效减少开放手术所导致的相关并发症，提升手术的安全性[7]。此外，在脊柱内镜下可更好地确保腰椎结构的稳定性及解剖结构的完整性，在促进患者术后恢复方面具有重要意义[8]。
PETD 及PEID 均为脊柱内镜下的常用术式，其中，PETD 术中不会牵拉硬膜囊及神经等组织， 于直视下便可完成对突出椎间盘组织的游离，可有效缓解硬膜囊及神经根的压迫[9]。但PETD 对操作者的经验要求较高，由于手术于椎管内进行，一旦操作不当就会损伤神经根及血管， 对术后恢复造成严重影响[10]。PEID 无需行椎间盘穿刺操作， 术中经黄韧带分层可更加清晰地观察椎管内情况变化，最大程度地保留了脊柱解剖结构[11]。
但对中央型腰椎间盘突出症患者，PEID 的难度较高， 极易增加硬脊膜过度牵拉及撕裂的风险[12]。
本研究结果显示，A 组的手术时间长于B组，透视次数多于B 组，A 组术后的腰椎曲度、腰椎前凸角度、椎间隙高度均大于B 组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。
两组术后的 VAS 评分、JOA 评分及并发症发生率比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。
上述结果表明，PETD 及PEID 均可有效治疗老年腰椎间盘突出症，缓解患者疼痛程度，改善其腰椎功能，并发症发生率较低，安全性较高，但PETD 在改善患者脊柱稳定性方面的效果更佳。
综上所述，PETD 及PEID 均可有效治疗老年腰椎间盘突出症，但PETD 术后患者的脊柱稳定性更好，利于促进其术后脊柱功能恢复，值得临床推广使用。
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