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朱天 ，冯傲 ，李文静
（1.北京卫生职业学院康复治疗教研室，北京 100000；
2.北京友谊医院康复医学科，北京 100000；
3.中科院心理所健康与遗传心理学研究室，北京 100000）
阿尔茨海默病（AD）多发于老年前期，是临床常见的中枢神经退行性病变， 可引起认知功能障碍、行为异常等，患者病情呈进行性加重，生活能力日渐降低，加重家庭负担。
目前，AD 尚无彻底根治方法，临床多通过药物对症治疗延缓病情发展。但药物治疗不能抑制相关神经病理变化，加之不良反应较多，患者的用药依从性不良，会影响整体治疗效果，因此还需联用其他辅助治疗方法。经颅磁刺激是一种无创神经调节手段，可通过强磁脉冲对大脑神经进行刺激，达到治疗目的[1]。虚拟现实技术可生成虚拟世界，提供激励性、交互性、沉浸式的刺激与反馈环境，使参与者直接感受触觉、听觉、视觉刺激，同时进行交互观察与操作，促进其功能康复，具有趣味性足、安全性高等特点[2]。基于此，本研究选取2020年9月—2022年5月北京友谊医院收治的92 例AD 患者为对象， 通过随机对照， 探究经颅磁刺激联合虚拟现实训练的治疗效果。报道如下。
1.1 一般资料
选取北京友谊医院收治的92 例AD 患者， 按随机数字表法将其分为两组， 每组46 例。
观察组中男26 例，女 20 例；
年龄 62~78 岁，平均年龄（70.46±3.11）岁；
身高 153~165 cm，平均身高（159.11±3.14）cm；
病程 1~7年，平均病程（3.24±0.52）年。
对照组中男22 例，女 24 例；
年龄 63~79 岁，平均年龄（71.10±3.28）岁；
身高 152~164 cm，平均身高（159.05±3.27）cm；
病程 1~8年，平均病程（3.15±0.49）年。
两组患者的各项一般资料比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经院医学伦理委员会审核通过。
1.2 入选标准
纳入标准：符合AD 的诊断标准[3]；
均为轻中度痴呆；
日常生活能力低下；
接受规范药物治疗；
患者及家属均签订知情同意书。排除标准：血管性痴呆者；
严重视听障碍、失能者；
存在中枢神经系统感染者；
有药物滥用、酗酒史者；
经颅磁刺激、虚拟现实训练严重不耐受者。
1.3 方法
1.3.1 对照组
采用经颅磁刺激治疗。使用武汉依瑞德医疗设备新技术公司生产的YRD-CCY-II 型磁场刺激仪[鄂食药监械（准）字 2014 第 2211249 号]，嘱患者躺在治疗床上，头戴定位帽，刺激位点选择左侧背外侧前额叶皮质，做好标记后放置线圈，确保线圈与患者颅骨表面相切；
取运动诱发电位阈值100%，设置刺激频率20 Hz、刺激时间 5 s、间隔时间 30 s、1 000个脉冲，25 min/次，5 次/周，持续治疗 8 周。
1.3.2 观察组
在对照组基础上进行虚拟现实训练。使用上海语路医疗科技有限公司生产的情景互动康复训练系统（沪械注准20202090149），选择温湿度适宜的独立房间，康复治疗师引导患者训练。
系统中有6 种虚拟情景互动游戏训练，分别为八段锦、守门员、飞翔、健身、沙滩排球、超市购物；
患者在这6 种游戏中切换练习，其中八段锦训练15 min，其余游戏各3 min，游戏间休息 1~2 min， 总训练时间 35~40 min/次，5 次/周，持续治疗8 周。注意训练期间应根据患者完成情况与康复水平设置游戏难度。
1.4 观察指标
治疗前及治疗8 周后， 评价两组患者的精神行为、日常生活能力、认知功能及生存质量。
（1）精神行为：采用神经精神科问卷（NPI）[4]、痴呆病理行为评定量表（BEHAVE-AD）[5]对患者进行评估。
NPI 包括易激惹/情绪不稳定、妄想、幻觉、异常运动行为、食欲和进食障碍等12 项，从发作频率、严重程度、引起照顾者苦恼程度三个方面评价，共144 分，评分越低越好；
BEHAVE-AD 有25个条目，包括妄想、幻觉等，共75分，评分越低越好。（2）日常生活能力：采用日常生活能力评定量表（ADL）[6]对患者进行评估，共 100 分，评分越高越好。
（3）认知功能：采用简易精神状态量表（MMSE）[7]对患者进行评估，总分 30 分，评分越高越好。
（4）生存质量：采用 AD 生活质量量表（QOL-AD）[8]对患者进行评估，包括躯体健康及行为顺应性、精神心理状态、生活环境与社会关系、生活满意度四个方面，评分分别为 12 分、16 分、20 分、4 分，评分越高越好。
1.5 统计方法
采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析。
NPI评分等计量资料用（）表示，采用 t 检验；
性别等计数资料用[n(%)]表示，采用 χ2检验。
P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 两组精神行为比较
治疗前，两组的 NPI、BEHAVE-AD 评分比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；
治疗后，两组的 NPI、BEHAVE-AD 评分均低于治疗前，且观察组评分均低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。
见表 1。
表1 两组精神行为比较[（），分]
表1 两组精神行为比较[（），分]
注：与同组治疗前比较，*P＜0.05
组别NPI治疗前 治疗后BEHAVE-AD治疗前 治疗后观察组（n=46）对照组（n=46）t 值P 值53.50±5.09 52.92±4.23 0.594 0.554 19.18±2.47*23.56±3.17*7.392 0.000 26.59±3.92 27.16±3.01 0.782 0.436 10.79±1.20*13.84±2.03*8.772 0.000
2.2 两组日常生活能力、认知功能比较
治疗前，两组的ADL、MMSE 评分比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；
治疗后，两组的 ADL、MMSE 评分均高于治疗前，且观察组评分均高于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。
见表 2。
表2 两组日常生活能力、认知功能比较[（），分]
表2 两组日常生活能力、认知功能比较[（），分]
注：与同组治疗前比较，*P＜0.05
组别ADL治疗前 治疗后MMSE治疗前 治疗后观察组（n=46）对照组（n=46）t 值P 值52.39±6.04 53.01±5.37 0.520 0.604 74.11±5.27*65.59±6.02*7.222 0.000 18.23±2.49 17.95±3.07 0.480 0.632 24.15±2.77*20.29±2.09*7.545 0.000
2.3 两组生存质量比较
治疗前，两组的各项QOL-AD 评分比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；
治疗后，两组的 QOL-AD中躯体健康及行为顺应性、精神心理状态、生活环境与社会关系、生活满意度评分均高于治疗前，且观察组评分均高于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。
见表 3。
表3 两组生存质量比较[（），分]
表3 两组生存质量比较[（），分]
注：与同组治疗前比较，*P＜0.05
组别 躯体健康及行为顺应性治疗前 治疗后观察组（n=46）对照组（n=46）t 值P 值3.19±0.54 3.22±0.53 0.269 0.789 10.42±0.75*8.90±1.17*7.418 0.000精神心理状态治疗前 治疗后生活环境与社会关系治疗前 治疗后6.41±0.92 6.35±0.86 0.323 0.747 13.24±1.20*11.49±1.38*6.490 0.000 7.83±1.22 7.64±1.05 0.801 0.426 15.31±1.88*13.07±1.56*6.219 0.000生活满意度治疗前 治疗后1.16±0.12 1.15±0.13 0.383 0.702 3.08±0.27*2.59±0.39*7.006 0.000
AD 的发病机制尚不明确，可能与遗传、环境等有关，且年龄的增长会增加发病风险。
AD 起病较为隐匿， 患者会出现进行性认知功能障碍及行为损害，如不及时治疗，症状持续加重会使其逐渐丧失独立生活能力，导致不良预后。
AD 患者存在大脑皮质神经元功能、 结构改变，经颅磁刺激可通过刺激头部特定区域，影响大脑的生理活动，减少脑细胞凋亡，改善突触传递效能，减轻精神行为损害、认知功能障碍[9]。经颅磁刺激可产生脉冲磁场，作用至大脑，激发神经细胞群，20 Hz 的重复刺激能兴奋脑神经元， 影响被刺激部位与远端皮层功能，促使大脑皮层网络功能区重建。
经颅磁刺激还可通过调节脑局部血流量，减轻钙超载，引起皮层细胞膜电位改变，影响脑代谢与神经元电活动，避免精神行为、认知功能持续损害，有效延缓病情进展，改善患者生存质量。
但AD 病情复杂，治疗时间长、难度大，临床多采用综合治疗方案。
本研究结果显示，观察组治疗后的NPI、BEHAVE-AD 评分均低于对照组，ADL、MMSE 及各项QOL-AD 评分均高于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05），提示AD 患者采用经颅磁刺激联合虚拟现实训练，可改善其精神行为症状与认知功能，帮助其恢复正常生活。
虚拟现实训练是利用微软3D 摄像捕捉创造3D 图像， 然后利用计算机技术将图像映射至虚拟场景中，虚拟场景设定能引导患者进行游戏任务。
本研究选取的6 种场景生动有趣，能吸引患者注意力，有效训练注意力、记忆力；
训练过程中能给予患者更多的视听觉方面反馈，并能将双重任务、感觉干扰两种元素进行融合，有效提高训练趣味性，激发患者主观能动性，调动其参与积极性，并能显著增加前庭信息整合能力、中枢控制能力，从而减轻认知功能障碍[10]。
此外，持续的视听觉刺激能促使运动、感觉信息向神经元传递，当大脑接受到信息后进行功能重组，可重建认知与行为功能，减轻患者的精神行为损伤，逐渐恢复日常生活能力。
经颅磁刺激与虚拟现实训练联合使用，可协同增效，延缓病情进展，减轻AD 患者的认知功能障碍与精神行为损伤，恢复其日常生活能力，提高生存质量。
综上所述，经颅磁刺激联合虚拟现实训练可改善AD 患者的精神行为、认知功能，提高其日常生活能力与生存质量，值得临床推广使用。
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