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王彦斌 刘纯纯 郝文嘉 古颖春
结核性心包炎是发展中国家心包疾病的主要病因，也是重症结核病之一，占心包疾病的40%～66%[1]，在欧洲和北美占所有心包疾病的比例低于5%[2]。高达30%的患者可进展为缩窄性心包炎，且多见于青年男性[3]，但国内外罕见有伴发巨大心包结核瘤的报道。青岛市胸科医院收治了1例结核性心包炎患儿，诊疗过程中出现前纵隔占位曾疑诊为胸腺瘤，最终术后确诊为结核性心包炎伴发心包结核瘤。现将诊治过程报道如下，以供临床参考。
患儿，男，13岁，主诉“发热、咳嗽1周”，于2020年8月18日就诊于当地某三甲医院，1周前患儿无明显诱因出现反复发热，体温最高40.2 ℃，发热无明显规律性，伴有咳嗽、胸痛无痰，无喘憋、胸闷、心悸，无头痛、腹泻，胸部CT检查发现大量心包积液(图1)，双肺无异常，血常规显示：白细胞计数为2.98×109/L,中性粒细胞百分比为75.5%，血红蛋白为94 g/L, 血红细胞沉降率为80 mm/1 h, C反应蛋白为7.67 mg/L,降钙素原为0.74 ng/L。临床诊断急性心包炎(感染性？)，给予头孢曲松针剂2.0 g/次，1次/d，同时行超声引导心包穿刺置管引流术，引流出淡红色液体700 ml；
心包积液常规检查：李凡他试验弱阳性，白细胞计数为2.03×109/L、单核细胞百分比为79.1%、多核细胞百分比为20.9%；
心包积液生化：腺苷脱氨酶为83.1 U/L、总蛋白为52.54 g/L、葡萄糖为1.05 mmol/L、乳酸脱氢酶为1311.9 U/L；
心包积液结核分枝杆菌核酸检测阳性；
血清结核抗体阳性。血清抗EB病毒衣壳抗原IgM抗体、抗EBV核抗原IgG抗体、抗EBV早期抗IgG抗体均正常，免疫球蛋白E、免疫球蛋白G、免疫球蛋白A、免疫球蛋白M补体C3、补体C4均正常。结合患儿病史及相关辅助检查考虑结核性心包炎，建议转入专科医院进行抗结核治疗，遂于2020年8月24日转入青岛市胸科医院结核科。
入院查体：体温36.7 ℃，脉搏96次/min，呼吸频率21次/min，血压110/69 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，患儿贫血貌，浅表淋巴结未触及肿大，睑结膜苍白，鼻翼无煽动，无张口呼吸，口唇苍白，无紫绀，颈静脉无充盈、怒张，肝颈静脉回流征阴性，胸廓发育无异常，双肺未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，心前区无隆起，剑突下可见一引流管；
心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内1 cm，无抬举性心尖搏动及心包摩擦感，各瓣膜区未触及震颤，叩诊心界不大，听诊心率为96次/min，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音；
未触及明显外周血管征，腹部查体无异常，未见杵状指趾，双下肢无水肿。
实验室检查：白细胞计数为10.6×109/L、血红蛋白为96 g/L; 谷氨酸氨基转移酶为64 U/L、谷氨酰转肽酶为88 U/L，肾功能未见异常；
心包积液浓缩集菌抗酸染色阴性，利福平耐药基因检测阴性，结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT.TB)阳性，心包积液脱落细胞检查未见异常。诊断为结核性心包炎。给予抗结核H-R-Z-E(H:异烟肼片,0.3 g/次,1次/d；
R:利福平胶囊,0.6 g/次,1次/d；
Z:吡嗪酰胺片,0.75 g/次，2次/d；
E:乙胺丁醇片,1.0 g/次,1次/d)四联方案口服治疗；
并给予醋酸泼尼松龙(30 mg/次，1次/d，口服)以减少积液渗出，降低缩窄性心包炎发生率。治疗6 d后，心包引流管未见液体引出，心脏超声检查显示左室舒张功能减退，心包增厚并有少量积液；
于2020年8月30日拔出心包引流管，继续服用抗结核药物及醋酸泼尼松龙治疗(每周逐渐减量5 mg，直至停用)，1周后患儿病情好转出院。2020年9月21日心脏超声检查提示心包腔内见低密度回声渗出物，壁层心包厚度约0.4 cm，结合病史考虑缩窄性心包炎早期改变(图2)，患儿无明显胸闷憋气，无腹胀，双下肢无水肿，醋酸泼尼松龙已减为10 mg/次，1次/d。2020年10月 16日复查心脏超声提示壁层心包增厚，厚度约0.4 cm，心包积液培养提示结核分枝杆菌生长无耐药，醋酸泼尼松已停用。2020年12月20日复查，心脏超声提示心包腔无积液，心底部见局限性实性团块(图3)，压迫主肺动脉，致主肺动脉狭窄(内径约1.0 cm)，不排除纵隔内占位，心底部心包占位性病变？心包积液后包裹性炎性机化物形成？建议行胸部增强CT检查，患儿家长拒绝。由于患儿有结核性心包炎病史，考虑心底部心包占位性病变(结核性可能)，继续原方案抗结核治疗2周；
再次复查心脏超声，心底部占位无好转。
2021年1月18日患儿转入北京某三甲医院，心脏超声提示主肺动脉左前方可见一低回声团块影，主肺动脉受压变形，无心包积液，考虑纵隔内占位。1月20日胸部增强CT扫描显示前纵隔稍混杂密度影，形态不规则，局部边界欠清(图4)，考虑胸腺瘤(恶性不除外)；
病变由头臂干及左侧颈总动脉细小分枝供血，与升主动脉及主肺动脉关系密切。两肺门及纵隔淋巴结未见明显肿大。1月24日行18F-氟脱氧葡萄糖(FDG)正电子发射断层扫描(PET-CT)检查，显示前纵隔区放射性摄取增高的软组织密度肿物(图5～10)，前纵隔胸腺区代谢增高肿物，恶性病变可能性大；
其余部位未见明确代谢异常增高病灶。
2021年1月28日在体外循环下行手术：见胸腺组织增生、与心包粘连紧密给予切除；
打开心包见腔内粘连，肿物位于主动脉根部及右室流出道，部分位于纵隔，质地硬、内包裹有干酪样物；
切除大部分肿物组织及部分心包前壁及侧壁。2月5日病理结果显示：纤维结缔组织中见大片上皮样肉芽肿伴多核巨细胞反应及坏死，周边可见胸腺组织；
特殊染色结果：PAS染色阴性、六胺银阴性、抗酸杆菌染色阴性不除外结核病；
胸腺组织病理未见特殊。本例患儿最终经病史及术后病理考虑为结核性心包炎合并心包结核瘤(图11)。
术后继续给予抗结核H-R-Z-E四联方案治疗；
术后1个月复查，胸部增强CT扫描显示心影大小正常、形态未见特殊，心脏超声显示心脏结构、血流无异常。左室侧壁局部心包回声增强。心包部分切除术后，停用吡嗪酰胺继续服用H-R-E方案抗结核治疗。随访至2021年11月患儿心脏超声检查未再见心包积液。
结核性心包炎在发展中国家占肺外结核的1%～2%[4]。我国结核性心包炎约占心包疾病的21.3%～35.8%[5]。常见的传播途径：(1)结核分枝杆菌通过淋巴管逆流播散；
(2)邻近器官结核病灶直接蔓延；
(3)血行播散而来。结核性心包炎也可以表现为孤立的肺外形式，考虑先前结核分枝杆菌感染的重新激活而没有明显的原发部位[6]，临床表现无特异性，咳嗽、呼吸困难和胸痛是最常见症状，急性期可有发热。
一般来说，结核性心包炎进展缓慢，以非血性渗出液为主；
但部分患者病情进展迅速，表现为血性渗出液，可能伴有明显的炎性反应和损伤，容易导致缩窄性心包炎[7]。缩窄性心包炎是慢性炎症导致心包纤维增生、粘连融合以致钙化，一般需要半年乃至数年；
但少数患者在发病数月甚至1个月内即形成缩窄性心包炎，一般将3个月内即发生缩窄的结核性心包炎称为快速进展型结核性心包炎[8]。快速进展型结核性心包炎往往病情较重，由于缩窄形成快，抗结核药物往往不能充分抑制住结核分枝杆菌生长。本例患儿抗结核治疗1个月余，心脏超声提示心包缩窄早期改变，符合快速进展型结核性心包炎。
结核性心包炎虽然容易导致缩窄性心包炎，但罕见伴发心包结核瘤的病例报道。有文献报道，对100例结核病患者进行尸检，仅有不到0.3%发现患有心脏结核瘤，孤立的心脏结核瘤非常罕见[9]。本例患儿心包积液在积极引流、规律服用抗结核药物治疗4个月后，仍出现前纵隔占位，曾疑诊为胸腺瘤；
最终经术后病理证实为结核性心包炎合并心包结核瘤，实属罕见。
前纵隔位于胸骨体与心包前壁之间狭窄区域，50%的纵隔肿块位于此处，最常见的是胸腺瘤，位于纵隔心底端心脏与大血管交汇处约占20%，并与心包密切相关[10-11]。本例患儿结核性心包积液合并的心包结核瘤曾疑诊为胸腺瘤，因与心包粘连紧密，常规检查手段不易明确具体部位。胸腺瘤主要见于40岁以上的成人，罕见于儿童，占所有儿童纵隔肿瘤的比例低于1%。早期多无典型临床表现，逐渐增大后会压迫周围组织，严重的可能导致患者死亡[12]。CT为早期前纵隔病变的诊断提供了帮助，但由于观察心包组织的特征有限，并且心包与胸腺密切相关，导致难以区分病变的具体位置，当考虑恶性病变时，手术是首选治疗方法。PET-CT在恶性肿瘤诊断成像方面具有优势，但也无法准确区分肿块型结核和恶性肿瘤；
因为活动性结核病和恶性肿瘤均需要大量的葡萄糖作为能量底物，常能增加18F-FDG的摄取而在PET-CT图像上呈现为高代谢病灶[13]。心脏超声有助于评估心包肿块位置及对血流动力学影响，但图像质量往往由于心包膜的增厚而降低，不能帮助区分心脏结核瘤和其他肿瘤。
本例患儿心包积液经过充分引流，抗结核治疗中发现前纵隔肿物，行胸部强化CT、PET-CT、超声检查仍无法明确肿物的位置、性质，通过手术明确了肿物的位置，病理检查提示纤维结缔组织中见大片上皮样肉芽肿伴多核巨细胞反应及坏死，明确了肿物的性质。与现有一定研究基础的胸膜结核瘤临床演变过程和病理改变一致，推测结核性心包炎合并心包结核瘤的改变。
结核性心包炎合并心包结核瘤改变，考虑可能与以下因素有关：(1)血性心包渗出液因应用抗结核药物及糖皮质激素治疗而被较快吸收导致炎症蛋白质的大量沉积，纤维蛋白聚集，从而形成酷似肿瘤的占位特征；
(2)由于心包膜的增厚和纤维化使得抗结核药物更难于渗透，导致心包腔局部药物浓度大大低于有效杀菌浓度；
(3)心包渗出液在吸收过程中纤维组织增生，心包膜增厚粘连局部结核病变组织进一步浓缩、干涸，形成纤维组织包裹的干酪样团块[14]；
(4)抗结核药物的应用导致大量结核分枝杆菌被快速杀死的反常或超敏反应的结果[15]；
(5)局部的引流不畅而引起结核分枝杆菌在脏层或者壁层心包聚集，激活机体先天性及获得性免疫反应，从而形成结核性肉芽肿[16]。
总之，心包结核瘤为结核性心包炎一种特殊的合并症，先进的成像技术能够早期发现并监测，但确诊困难。本例患儿虽然影像资料提示前纵隔占位，考虑胸腺瘤恶性可能大，但经手术后病理证实占位为结核性肉芽肿，确诊为心包结核瘤。对于瘤体大而且对周围组织有压迫性的结核瘤仅仅通过药物治疗无法解决，手术切除是必要的，可以改善预后。通过本例患儿的诊治过程提示临床医生：(1)心包结核瘤虽然极其罕见，但在前纵隔肿块的鉴别诊断中应予以考虑，特别对有结核病病史的患者。(2)对于结核性心包积液和有引流史者，当充分的抗结核治疗过程中出现前纵隔占位时，要考虑到心包结核瘤这一罕见临床表现。(3)PET-CT虽然有助于良恶性肿瘤的鉴别，但对于肉芽肿性疾病、活动性结核病等良性病变，都可能出现病变局部对18F-FDG显影剂的大量浓积，从而出现假阳性结果。应结合病史、临床表现全面评估，避免误诊。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
作者贡献王彦斌：论文设计、撰写和修改；
刘纯纯：文献检索、资料收集；
郝文嘉：论文设计、图片采集；
古颖春：指导论文撰写、修改
