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白香花 赵智慧 耿 强
（内蒙古自治区人民医院麻醉三科，内蒙古 呼和浩特，010017）
结直肠癌为发病率较高的消化道肿瘤，其在恶性肿瘤发病率中居于第三位。随着人们饮食和生活习惯的变化，社会老龄化程度加剧，结直肠癌发病率明显上升，且患病群体逐渐趋向年轻化。现代医学技术不断进步，相较于传统手术，腹腔镜结直肠癌手术应用于结直肠癌治疗中对患者机体创伤更小，使患者在手术中的出血量更少，可以减轻机体应激反应，避免心脏并发症，且患者住院时间更短，病死率更低。但腹腔镜结直肠癌手术的手术时间较长，术中二氧化碳气腹、采用头低脚高体位均有可能引起气道压力峰值升高和肺顺应性降低，增加术后肺部并发症发生风险，影响患者预后[1]。呼气末正压通气（PEEP）在临床应用较早，能有效避免患者术中出现急性呼吸窘迫综合征。PEEP可改善呼吸，但设置方法各异、效果不一，关于PEEP设置还存在较大争议，本研究收集内蒙古自治区人民医院腹腔镜下结直肠癌根治术患者90例，分析不同PEEP水平对脑氧饱和度的影响，尽力维持脑氧供需平衡，避免术后脑部并发症，现报道如下。
1.1 一般资料
选取2019年12月—2020年12月在内蒙古自治区人民医院接受腹腔镜下结直肠癌根治术患者90例，通过随机数表法将其分为A、B和C组，每组30例。A组患者男18例，女12例；
年龄60～69岁，平均年龄（64.51±3.40）岁；
身体质量指数（BMI）19～23 kg/m2，平均BMI（21.01±2.33）kg/m2；
美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅱ级19例，Ⅲ级11例。B组患者男16例，女14例；
年龄62～70岁，平均年龄（66.04±3.11）岁；
BMI 18～25 kg/m2，平均BMI（21.50±2.02）kg/m2；
ASA分级：Ⅱ级17例，Ⅲ级13例。C组患者男17例，女13例；
年龄61～70岁，平均年龄（65.52±3.33）岁；
BMI 20～24 kg/m2，平均BMI（22.02±2.03）kg/m2；
ASA分级：Ⅱ级18例，Ⅲ级12例。三组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经内蒙古自治区人民医院医学伦理委员会批准。本研究对纳入患者均对本研究内容知晓并签署知情同意书。
1.2 纳入与排除标准
纳入标准：①患者检查后都可以接受腹腔镜下结直肠癌根治术；
②年龄60～70岁；
③临床资料无缺失；
④BMI为18～25 kg/m2；
⑤ASA分级为Ⅱ～Ⅲ级；
⑥手术时间超过3 h；
⑦无既往肺部手术史，入院前未服用免疫抑制剂。
排除标准：①合并严重器官疾病者；
②合并造血系统疾病者；
③合并呼吸系统疾病者，或入院前1个月呼吸系统感染史；
④合并脑血管疾病、脑创伤者；
⑤胸廓、脊柱变形及躯干严重畸形者；
⑥合并精神疾病者；
⑦视听障碍，不具备独立沟通能力者；
⑧BMI>30 kg/m2。
1.3 方法
术前禁食、禁饮。进入手术室后快速开通右侧颈内静脉通路，密切监测患者无创血压、心率（heart rate， HR）、心电图（electrocardiogram， ECG）和脉搏氧饱和度（oxygen saturation，SPO2）、脑电双频指数（bispectralindex， BIS）、脑氧饱和度（cerebral oxygen saturation， rSO2）。以利多卡因进行局部麻醉，麻醉起效后行桡动脉穿刺置管术，连接好压力传感器，密切监测有创血压。
麻醉诱导：静脉注射0.02 mg/kg咪达唑仑（生产企业：江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143222，规格：10 mL ︰ 50 mg）、0.1～0.5 μg/kg舒芬太尼（生产企业：
宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054172，规格：5 mL︰250 μg）、1～2 mg/kg丙泊酚（生产企业：四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H20030114）及0.6 mg/kg罗库溴铵（生产企业：浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20123188，规格：2.5 mL︰25 mg）；
插管完毕后把气管导管连接到麻醉机上对患者进行通气，氧浓度保持在60%，流量控制在2 L/min，术中呼气末二氧化碳分压（PETCO2）控制在35～45 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）。
A组选用压力控制-容量保证通气模式（pressure controlled ventilation-volume guaranteed，PCV-VG）模 式，潮气 量（VT）参 数 为 7 mL/kg，PEEP参数为 0 cm H2O（1 cm H2O≈0.098 kPa）；
B组选用PCV-VG模式，VT参数为7 mL/kg，PEEP参数为5 cm H2O；
C组选用PCV-VG模式，VT参数为7 mL/kg，PEEP为滴定，气管插管完毕后，患者保持气腹Trendelenburg体位，每间隔4 min将PEEP调大1 cm H2O。
所有患者均给予瑞芬太尼+丙泊酚+七氟醚（生产企业：上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20070172，规格：120 mL）+罗库溴铵维持麻醉，将BIS值维持在40～60，在麻醉过程中，当患者气道峰压超过30 cm H2O时，将VT调低，每次1 mL/kg，观察患者PETCO2，并对患者呼吸频率进行调整，使PETCO2保持在45 mm Hg以内。患者手术结束前0.5 h，停止注射罗库溴铵、七氟醚，给予5 μg舒芬太尼，缝皮时停止输入丙泊酚。手术结束后再停止输入瑞芬太尼，等待患者苏醒， BIS>90，检查患者是否可以拔管。在将气管导管拔除后，生命体征稳定时，将患者转送至PACU。给予静脉自控镇痛泵进行术后镇痛，舒芬太尼2 μg/h持续输注48 h，按压剂量为2 μg/次，锁定时间控制在15 min和48 h。如患者手术过程中HR<50次/min，可注射0.3～0.5 mg阿托品，如患者手术过程中HR>100次/min，可注射10 mg艾司洛尔。观察患者术中血压情况，将波动值控制在±20%，如出现大幅度上升或下降，当患者血压降低超过基础值的20%，给予20 μg去氧肾上腺素，或6 mg麻黄碱，如果血压超过基础值20%则给予5 mg乌拉地尔，并常规补液。
1.4 观察指标
①记录三组患者麻醉时间、手术时间、气腹时间、术中失血量、尿量、液体输注总量、晶体量、胶体量；
②通过多功能监护设备记录A组、B组麻醉诱导前（T0），气管插管结 束 后 4 min（T1）、Trendelenburg 体 位 建 立 后 4 min（T2）、Trendelenburg 体位建立后 1 h（T3）、腹腔关闭后 1 min（T4）、拔管后4 min（T5）和C组麻醉诱导前（T0）、第一次PEEP滴定完成后 4 min（T1）、第二次 PEEP 滴定完成后 4 min（T2）、二次 PEEP 滴定完成后 1 h（T3）、腹腔关闭后 1 min（T4）、拔管后 4 min（T5）时的平均动脉压（MAP）、HR、SPO2及 rSO2；
③通过呼吸功能监测仪器监测记录三组患者T1、T2、T3、T4时间点气道峰压（Ppeak）、气道平均压（Pmean）、动态肺顺应性（Cydn）；
④T1、T3、T4时抽取患者动脉血标本，经血气分析仪分析患者血气指标，记录患者PETCO2、动脉氧分压（PaO2）、呼吸频率（f）及氧合指数（OI）[2-3]。
1.5 统计学分析
采用SPSS 24.0统计学软件进行数据分析，计量资料用（±s）表示，用t检验；
计数资料以[n（%）]表示，用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2.1 三组患者围术期指标比较
三组患者麻醉时间、手术时间、气腹时间、术中失血量、尿量、液体输注总量、晶体量、胶体量比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。
表1 三组患者围术期指标比较（±s）
表1 三组患者围术期指标比较（±s）
注：三组比较，*P>0.05。
组别 例数 胶体量（mL） 晶体量（mL） 尿量（mL） 液体输注总量（mL）术中失血量（mL） 麻醉时间（min）手术时间（min）气腹时间（min）A 组 30 600.03±247.12*1500.98±436.28*328.91±169.42*1502.67±361.74*215.76±128.92*268.66±52.31* 173.32±61.33* 258.44±52.75*B 组 30 578.02±192.78*1482.26±518.22*321.57±175.83*1623.85±377.24*203.25±128.49*253.36±68.79* 186.54±47.96* 239.39±68.73*C 组 30 589.72±186.69*1531.46±521.78*311.63±164.84*1582.93±359.39*230.21±143.82*264.83±54.92* 180.28±54.19* 241.46±53.29*
2.2 三组患者不同时间点MAP、HR、SPO2及rSO2比较
三组同一时间点HR、MAP、SPO2组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）；
相较于A组和B组，T4、T5时C组rSO2明显升高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
表2 三组患者不同时间点MAP、HR、SPO2及rSO2比较 （±s）
表2 三组患者不同时间点MAP、HR、SPO2及rSO2比较 （±s）
注：C组与A、B组T4、T5时 rSO2比较，aP<0.05。
组别 例数 时间 MAP（mm Hg） HR（次 /min） SPO2（%） rSO2（%）A组 30 T0 68.53±8.14 58.65±8.17 99.10±1.03 71.42±3.51 T1 87.59±14.0866.62±11.26 99.32±0.57 72.14±4.55 T2 80.63±11.5467.54±11.38 99.01±0.73 71.63±4.04 T3 78.69±11.90 61.45±8.22 99.11±1.06 70.02±4.53 T4 74.26±9.69 62.01±8.21 99.37±0.8670.04±5.23a T5 71.00±12.6364.57±11.50 99.45±0.7268.81±4.23a B组 30 T0 71.01±16.8161.92±10.88 99.21±1.04 69.21±3.96 T1 87.45±16.5067.03±13.46 99.16±0.75 69.73±4.58 T2 79.85±15.8666.51±10.51 99.16±0.75 70.87±4.37 T3 77.11±13.2866.17±10.51 98.00±0.82 70.72±3.85 T4 75.23±8.4065.65±11.70 99.73±0.7670.33±3.42a T5 68.01±14.3663.21±10.34 99.13±0.4569.64±2.71a T0 67.37±8.7760.73±11.2599.23±1.15 71.33±2.97 T1 85.43±12.2166.18±12.3799.08±0.12 72.58±3.61 T2 80.12±10.4666.49±11.5098.39±0.48 71.45±3.21 T3 79.41±11.2263.16±9.33 99.03±1.17 70.23±4.03 T4 73.17±8.31 62.19±8.77 99.28±0.75 70.44±5.12a T5 70.00±11.2864.10±10.2699.20±0.6568.97±4.00a C组 30
2.3 三组患者不同时间点Ppeak、Pmean、Cydn比较
相较于T1时，三组患者T2、T3时Ppeak与Pmean均出现明显上升，差异有统计学意义（P<0.05），Cydn则呈明显下降，差异有统计学意义（P<0.05），且T2、T3时B组Cydn明显高于A组和C组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
表3 三组患者不同时间点Ppeak、Pmean、Cydn、PETCO2比较 （±s）
表3 三组患者不同时间点Ppeak、Pmean、Cydn、PETCO2比较 （±s）
注：C 组与 A、B 组 Ppeak、Pmean、Cydn比较，*P<0.05。
组别 例数 时间 Ppeak（cm H2O）Pmean（cm H2O）Cydn（mL/cm H2O）A组 30 T1 14.23±1.17 8.12±1.35 41.10±5.26 T2 26.88±2.63* 10.03±1.24* 20.04±6.11*T3 26.60±2.53* 10.08±1.15* 20.18±5.04*T4 15.10±2.21 8.15±1.16 31.82±8.67 B组 30 T1 14.01±1.62 8.82±1.22 38.23±5.14 T2 24.30±2.17* 11.34±1.25* 30.45±6.62*T3 24.25±2.37* 11.20±1.48* 28.57±6.04*T4 14.41±1.86 8.11±1.17 35.41±8.15 T1 14.40±2.33 7.81±1.24 39.32±5.84 T2 25.65±2.50* 10.30±1.23* 26.67±7.83*T3 25.62±2.41* 10.25±1.47* 25.95±4.63*T4 14.37±1.34 8.16±1.01 32.44±8.67 C组 30
2.4 三组患者不同时间点 PETCO2、PaO2、f及 OI比较
三组PaO2和f同一时间点比较，差异无统计学意义（P>0.05）；
B组T3、T4时PETCO2均高于A组和C组，差异有统计学意义（P<0.05），T3时B组OI均高于A组和C组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。
表4 三组患者不同时间点PETCO2、PaO2、f及OI比较 （±s）
表4 三组患者不同时间点PETCO2、PaO2、f及OI比较 （±s）
注：C组与A、B组比较，*P<0.05。
组别 例数 时间 PETCO2（mm Hg）（mm Hg）f （次/min）OI（mm Hg）PaO2 A组 30 B组 30 T1 34.61±2.88302.71±57.7813.61±1.56 459.33±71.4 T3 39.12±3.70*352.86±82.5314.12±1.35390.27±33.27*T4 41.23±4.51*336.10±69.1714.03±1.33440.16±44.23 T1 33.61±3.12283.31±56.0315.27±1.26467.23±50.78 T3 47.31±4.11*354.45±71.7915.61±3.30434.27±49.58*T4 49.81±5.30*352.99±62.8916.42±1.95 441.29±62.37 T1 34.23±3.16301.32±66.7113.94±1.43465.14±54.23 T3 39.55±1.37*352.56±81.9314.27±1.62402.77±31.45*T4 41.59±2.49*336.34±69.4014.11±1.26 438.29±40.49 C组 30
目前，针对结直肠治疗多以开腹手术和腹腔镜下根治手术为主，但老年群体由于年龄偏大，机体功能下降，抵抗力差，传统开腹手术对机体创伤大，出血量多，风险高，不适用于老年群体[4]。随着现代微创技术的不断发展，腹腔镜手术在临床广泛应用，相对比传统开腹手术，腹腔镜手术创伤小，疼痛轻，患者术后恢复更快。而在手术过程中麻醉直接影响患者预后效果，特别是全麻患者必须加强呼吸支持，一旦通气策略不当，可能引起患者呼吸机相关肺损伤，影响患者恢复，甚至直接造成患者死亡[5]。
PCV-VG是临床应用较多的一种通气模式，该通气方式将PCV、VCV结合起来，充分发挥PCV通气优势，且能有效避免肺顺应性改变造成潮气量改变，小潮气量与呼气末正压肺保护通气模式因而在腹腔镜手术广泛应用[6]。研究表明，全身麻醉期间机械通气会减少患者回心血量和肺血流量，无法实现脑氧供需平衡，患者在手术后脑部容易发生并发症[7]。而小潮气量与PEEP联合可有效促进打开萎陷肺泡，减少复张肺再次塌陷，降低肺内分流，让机体氧合维持在平衡状态，但小潮气量与PEEP联合使用可能会在机体储留大量CO2，导致患者脑血管扩张，增加脑灌注，风险相对较高。因此，目前探寻安全有效的PEEP设置参数成为临床研究重要课题。部分临床研究表明，PEEP=5 cm H2O时，可有效避免单肺通气所所致的血流比例失调，但部分学者认为PEEP参数在5～10 cm H2O对机体氧合均有着较好的改善效果[8-9]。本研究观察结果显示，三组同一时间点HR、MAP、SPO2组间比较，差异无统计学意义（P>0.05），相较于A组和B组T4、T5时C组rSO2明显升高，差异有统计学意义（P<0.05）。rSO2指标是反映脑静脉氧饱和度重要指标，人体大脑对供氧情况敏感性较高，一旦供氧平衡被打破，大脑光谱信号也会发生巨大改变，在麻醉过程中，随着腹内压升高，rSO2呈下降趋势，而随着气腹结束，rSO2随之上升。相较于T1时，患者T2、T3时Ppeak与Pmean均出现明显上升（P<0.05），Cydn则呈明显下降（P<0.05），且T2、T3时B组Cydn明显高于A组和C组（P<0.05）。研究发现，腹腔镜结直肠癌手术患者在手术过程中为保证手术视野清晰，需要将患者调整为头低脚高姿势，需要建立CO2气腹[10]。在麻醉状态下，患者呼吸系统反应，如气道阻力、胸肺顺应性、功能残气量、通气功能、肺换气功能等均会出现改变，导致CO2蓄积，影响氧合功能、肺功能。PETCO2和PaO2均反映患者肺功能，而Ppeak 和 Cdyn是能反映患者呼吸力学的指标。患者Ppeak出现改变，但仍低于30 cm H2O，在安全范围中，主要因气腹导致患者肺泡萎陷，肺顺应性下降，解除气腹后会逐渐恢复。B组T3、T4时PETCO2均高于A组和C组（P<0.05），T3时B组OI均高于A组和C组（P<0.05）。主要因小低潮气量联合PEEP会导致患者PETCO2升高，建立气腹后，患者HR、MAP、SPO2不会发生较大改变。
综上所述，PCV-VG联合小潮气量+PEEP通气，当PEEP设置在5 cm H2O时可有效改善患者机体氧合，避免影响腹腔镜结直肠癌手术患者脑氧饱和度，有效维持脑氧供需平衡，值得临床应用。
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