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苏晓敏 武峰 郭巧玲 程一彤 白娟
牙齿动度主要是指天然牙或种植牙在受到咬合力时的活动程度,是临床上评估牙齿支持组织状况、制订治疗方案和评价其预后的一项重要指标［1］。功能状态下，远中牙齿在咬合瞬间近中移动不足，甚至向远中移动，会加大天然牙与邻牙间的邻接隙，从而导致嵌塞间隙的出现［2］。在临床过程中可以尝试通过调整牙齿动度，来减小此间隙，从而降低运动型食物嵌塞的发病率。因此本文就牙齿动度的测量、影响因素及其对运动型食物嵌塞的影响进行探讨，以期为临床工作提供参考。
牙齿通过牙周膜固定于牙槽骨中，其动度一般会受到牙周膜表面积、牙周组织结构、咬合等因素的影响。
1.1 牙周膜表面积 人们普遍认为，牙周膜作为牙齿支持组织中最柔软的组成部分，控制着牙齿动度以分散生理和非生理负荷。当牙齿与牙槽骨发生病理性融合即牙固连，活动性会显著降低。一般而言，牙周膜表面积与牙齿的解剖形态成相关关系。前牙的牙周膜表面积小于后牙,因而其动度相对较大。Gonzalez 等人［3］通过测量前后牙的动度，发现上颌中切牙动度＞下颌中切牙＞前磨牙＞尖牙，从而提出牙周膜表面积与牙齿的动度呈数量性关系，并推测：牙周膜表面积的减小会相应的增加牙齿动度。Hartmann M 等人［4］利用牙齿的X 线片及石膏模型建立了有限元模型，通过在牙齿腭侧加载10 N 的力，发现随着总牙根表面积的减少，初始牙位移量增加，活动性增加。最短、最细、最薄的牙齿在切缘的总偏转量为0.14 mm，而最长、最宽和最厚的牙齿的总偏转量为0.10 mm，偏移量存在统计学差异，结果表明牙周膜表面积与牙齿动度密切相关。
1.2 牙周组织结构与状态 牙周组织结构对牙齿动度也有一定的影响。Giargia M 等人［5］采用形态计量学的方法，对牙齿动度与牙周组织结构之间的关系进行了分析，结果表明：牙动度参数与牙周膜内的胶原纤维、血管、成纤维细胞等结构存在一定的相关性，特别是血管的分布和牙动度参数之间存在着显著的相关性。Hartmann M 等人［4］发现随着牙周膜表面积的增加，相应的Sharpey 纤维和骨体积也会增加，这样会导致牙齿在骨骼中的固位力增加，活动能力降低。Kobayashi H 等人［6］也发现牙周疾病进展过程中牙周组织结构的改变会影响牙齿的活动性，并反映在牙周组织力学性质的改变上。
1.3 咬合力的大小与咬合接触位置 咀嚼过程中咬合力的大小也会影响牙齿动度。Fan JY 等人［7］发现咬合力的大小会不同程度的影响牙齿的移动，通过调整咬合，能改善牙周状况，减小牙齿动度。这一发现与Ben-Zvi Y［8］、Keilig L［9］、Morgenthal A［10］等人的研究结果基本一致。此外，咬合接触位置也会影响牙齿动度。Ishihara H 等人［11］将金箔贴于牙面以此来获得不同的咬合接触状态，测量咬合接触改变前后的牙齿位移路径，结果表明不同咬合接触下，上颌第一磨牙的移动方向和距离均发生一定的改变。
以往关于牙齿动度的测量，如Behrend DA［12］、Miura H［13］、Siebert G［14］、Salamati A［15］等人利用各种传感器测量得到了牙齿在咬合过程中的移动，但这时得到的结果仅仅反映了牙齿在某一方向（颊舌向、近远中向或垂直向）上的移动，这样的数据并不具备代表性。此外，用于检测种植体稳定性的仪器，如Osstell 仪 器［16］、Implomates 仪器［17］、Periotest仪器［18］，在检测牙齿动度的过程中，往往需借助外力的辅助，并不能真实反映咬合过程中牙齿的移动。王海涛、Boldt J、Martinez Choy SE、赵等人利用光纤位移传感器、CCD 照相机、动态有限元方法测量得到了功能状态下牙齿的移动，取得了一定的结果，有利于今后的研究［19-22］。
1）王海涛等人［19］将铝质材料打磨成反射面，并将其固定在被测牙的表面随牙齿一起做整体移动，再将光导纤维头连接在邻牙上，然后测量牙齿咀嚼前后光纤头端面到被测物表面之间的距离，由此求出牙齿位移数值。利用光纤位移传感器测量距离的方法虽第一次实现了牙齿咀嚼过程中的动态实时测量，但这种方法认为第一磨牙在咀嚼过程中不移动，误差较大，且不能判断相邻两牙的移动方向。
2) Boldt J 等人［20］提出将一个650 nm 的LED灯固定到被测牙上，其射出的光通过一微小镜头聚焦到邻牙上的CCD 照相机内。聚焦后的光通过CCD 内的芯片转化为牙齿在三维空间内的移动，这种方法通过给牙齿施加不同的力计算出了相应的移动量。但这种方法忽略了邻接区磨擦力，骨退化等因素的影响。另外，该方法并不能区分牙齿是平移还是旋转运动。
3) Martinez Choy SE 等人［21］建立的有限元模型包含了人体咀嚼系统的所有基本组件（上下颌牙列、牙周膜、颞下颌关节、咀嚼肌），以及2 mm 弹性食物块，他们将食物块置于上下颌第一磨牙之间，通过咀嚼肌驱动下颌运动，来模拟咬合运动，从而得到了牙齿在三维空间的运动量。该模型的局限性在于其使用了不同来源的解剖结构数据，以及肌肉协同收缩的数据（基于平均数据)，这些都会影响测量结果的准确性。
3.1 天然牙牙齿动度对运动型食物嵌塞的影响天然牙经牙周膜固定于牙槽骨中，当其受到各个方向上的咬合力时，牙周膜会发挥一定的缓冲作用［23］。有研究表明天然牙在咀嚼过程中可水平向移动56～108 μm，其受到侧向力时，可立即发生移动［24］。黄敏等人［25］表示在咬合力作用下，天然牙近中移动不充分，甚至向远中移动，无法在邻接区产生足够的接触强度，从而形成了嵌塞间隙，导致食物嵌塞的发生。王茂夏等人［26］也提出在牙尖交错时，牙齿要保持近远中方向上的一个稳定位置。其中，上颌后牙的远中斜面与下颌后牙的近中斜面，在近远中向的接触点称为闭合终止点；
上颌后牙的近中斜面与下颌后牙的远中斜面近远中向的接触点称为平衡点。当上下牙接触时，闭合终止点应与平衡点同时接触，使咬合达到稳定。但如果咬合时，仅有一个平衡点或者闭合终止点的接触，则会使牙齿向远中移动，从而产生嵌塞间隙，造成食物的嵌塞。
3.2 种植体动度对运动型食物嵌塞的影响 然而，种植体由于缺乏牙周膜的缓冲作用，当受到咬合力时，其水平向动度仅为10～50 μm，几乎不会发生移动。而天然牙在受力的情况下有向近中移动的趋势，正是这种差异削弱了二者间的邻接强度，导致食物滞留于邻间隙内，形成食物嵌塞。此外，咬合力大小、咬合接触异常［27］以及时间因素［28］也会进一步削弱邻接强度，导致食物嵌塞的症状更加明显。
4.1 调整牙齿动度的相关方法/策略及意义 咬合动度会加大天然牙与邻牙/种植牙的邻接间隙，因此在临床过程中可以尝试通过调整牙齿/种植体动度，来减小嵌塞间隙，从而达到治疗运动型食物嵌塞的目的。如葛建水等人［29］利用咬合纸检查与模型观察分析定位，通过调磨干扰牙齿动度的异常咬合点，促使远中牙齿在咬合时向近中移动，与邻牙保持紧密关系。徐娟等人［30］利用硅橡胶咬合记录来指导调并初步统计调量，从而促使远中牙齿向近中移动，关闭嵌塞间隙，来治疗运动型食物嵌塞。翁秋玮［31］也指出通过调低妨碍远中牙齿向前移动的牙尖斜面后，远中的牙齿便会向近中移动，从而关闭嵌塞间隙，调磨的厚度可根据嵌塞间隙的距离来计算。此外，马毅慧［32］利用枪混型硅橡胶咬合记录材料确定了患者咀嚼时的咬合主功能区，然后对主功能区进行调，后期定期复查发现：患者食物嵌塞的症状得到了一定的改善,且随着时间的延长,患者症状愈发缓解。谭建国等人［33］亦指出对于上颌第二磨牙若只在远中颊尖的近中斜面处才有咬合接触时，可藉由进行适当的调整，减少远中向分力，从而将咬合时所受的水平向力转为近中向，以此来关闭嵌塞间隙，达到治疗运动型食物嵌塞的目的。
而种植体在咀嚼过程中几乎不发生移动，这使得我们在临床操作过程中只能通过调整种植上部结构或者邻牙来抵消天然牙近中漂移带来的影响，从而治疗运动型食物嵌塞［34］。Greenstein G［35］指出异常咬合力可能会对天然牙/种植体的修复产生不利影响，尤其是磨牙症患者。压膜保持器在非咬合状态下不仅可以维持牙列形态和稳定，还可以减缓邻牙间的磨耗，缩小种植义齿与天然牙的邻接隙，从而达到治疗食物嵌塞的目的。Ren SX等人［36］提出种植体在冠修复阶段，可以采用螺丝固位，借助其摘戴方便的优势，对邻接丧失的义齿，进行邻面加瓷或者重新制作，从而重新建立与天然牙的邻接关系。Varthis S等人［37］也提出通过修复体的邻接面加瓷，以达到与邻牙紧密接触的目的，并于2年的术后随访，取得了较好的临床效果。
4.2 目前调整牙齿动度的难点及不足 通过调整牙齿动度，来减小嵌塞间隙是治疗运动型食物嵌塞的关键。但是目前对调磨位置的定位，调磨量的掌握主要依赖于医师的临床经验，尚缺乏一种清晰而又行之有效的解决方案。利用不同材质，厚度的咬合纸，软蜡片以及高点显示剂和硅橡胶印模来检测咬合接触点是目前临床中常见的一些方法，但这些方法常常会受到材料性质，医生经验，患者配合度等因素的影响［38］。T-scan系统是检测咬合接触位置及力大小的代表工具，但有研究表明该系统中使用的膜片由于多次重复使用、膜片相对牙列位置的移动以及受试者多次重复咬合的误差会影响检测结果的准确度及重复度［39］。Dental Prescale II系统是利用150 μm 厚度的压力敏感薄膜，上下牙咬合时薄膜内含有染料的微囊泡破裂导致变色，颜色的密度根据作用在薄膜上的力的大小而变化。然后采用相应的设备分析着色部分、其表面积和颜色密度，并将这些数据转换为压力值，进而计算磨牙的咬合载荷。但该系统在咬合压力较小时并不能准确地反映咬合接触情况［40］。BiteEye利用蓝色硅橡胶片来检查牙齿间的咬合接触点及接触面积，但该方法中使用的硅橡胶厚度尚存在争议，且结果会受到硅橡胶印模放置位置，光源，以及手工混合时的技师错误的影响［41］。未来可借助一些数字化（如点云统计分析法、虚拟咬合纸法、记录硅橡胶法、数字化面弓及虚拟颌架等［42］）的方法来分析模拟口内咬合情况，从而指导临床医生进行精细调磨。
综上所述，功能载荷下牙齿的异常动度可能是造成运动型食物嵌塞的间接或直接原因。这将为我们提供治疗食物嵌塞新的思路和方向,通过调整牙齿动度来尝试减小嵌塞间隙，从而降低运动型食物嵌塞的发病率。但目前关于牙齿动度的量化测量以及精准调磨仍是一大难点。未来，仍需通过严格设计的临床研究来进一步证实牙齿动度与运动型食物嵌塞的因果关系以及咬合调整对牙齿动度和邻接隙的影响，从而为全面认识运动型食物嵌塞的发病机制和建立预防、诊疗方案提供参考资料。
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