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范玲玲，丁翠霞，都义日，陈冬梅 (内蒙古医科大学附属医院麻醉科，内蒙古 呼和浩特 010059)
随着社会老龄化加剧，老年患者的手术比例也逐渐增加，老年患者手术的必要条件是全身麻醉，虽可以确保手术的顺利完成，但是对患者血流动力学、氧化应激反应等影响较大，还有发生呼吸抑制、恶性高热等并发症的风险[1]。手术切除癌组织是治疗肝癌的有效手段，但是存在术后并发症较多，影响患者术后恢复，增加患者病死率等问题[2]。在麻醉过程中极易发生低氧血症，扰乱血流通气比例，并加重炎症反应和氧化应激反应，进而增加术后认知障碍的发生率。术后认知障碍是老年患者手术后常见的一种中枢神经系统并发症，主要表现为记忆受损、人格变化、焦虑、神精错乱等，严重影响患者生活。因此，亟需选择有效方案以预防和减少术后认知障碍的发生。老年患者年龄较大，身体机能下降，难以耐受手术的强烈刺激，导致机体氧化应激反应和炎症反应较严重，因此对麻醉的要求更高。有研究显示，手术中通过远隔缺血预处理脏器微循环可减轻机体氧化应激反应和炎症反应[3]。本研究对老年肝癌切除术患者进行远隔缺血预处理，分析其对于预防和减少术后认知功能障碍和并发症的效果，旨在为老年肝癌手术麻醉提供参考，现报告如下。
1.1 临床资料
随机选择2018年11月至2020年7月在本院进行原发性肝癌切除术的82例患者为研究对象，按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组41例。观察组患者中，男21例，女20例；
年龄67～72岁，平均(69.5±3.4)岁；
美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologist,ASA)分级Ⅲ级19例，Ⅱ级22例；
BMI为20～27 kg/m2，平均(23.7±2.7)kg/m2。对照组患者中，男20例，女21例；
年龄65～73岁，平均(69.1±3.1)岁；
ASA分级Ⅲ级24例，Ⅱ级17例；
BMI为21～27 kg/m2，平均(24.1±2.2)kg/m2。2组患者临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准(WZ 2022039)，患者均自愿参与本研究。
纳入标准：符合《原发性肝癌规范化病理诊断指南(2015年版)》中肝癌相关诊断标准，经肝组织学检查证实为原发性肝癌；
年龄≥65岁；
行肝癌切除术。排除标准：近1个月使用抗抑郁药物或镇静药物；
存在严重神经系统疾病；
凝血功能和代谢功能障碍。
1.2 麻醉方法
2组患者手术前均未使用任何药物，对患者进行颈内静脉和桡动脉穿刺置管，同时密切监测患者的心率、血压、呼吸等体征。静脉注射2.0 mg/kg丙泊酚(河北一品制药有限公司)、0.15 mg/kg顺式阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司)、0.3 μg/kg舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司)进行麻醉诱导。然后行气管插管和机械通气，外周静脉输注2 μg·kg-1·min-1顺式阿曲库铵、0.1～0.3 μg·kg-1·min-1瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司)进行维持麻醉。术中维持脑电双频指数(bispectral index,BIS)为40～60，SpO2>95%。麻醉诱导至肝实质全部离断期禁止补液，离断时则通过硝酸甘油将中心静脉压维持在2～5 cmH2O之间。根据患者各项生命体征变化情况，适当调整麻醉深度，控制心率为50～100次/分，平均动脉压为60～90 mmHg，术后留置观察。
1.3 肢体远隔缺血预处理
观察组患者于麻醉诱导后和手术前进行肢体远隔缺血预处理，在一侧下肢根部使用止血带，进行血流阻断5 min，超声检查确定无股动脉血流后再松开止血带，持续放气5 min，上述操作连续进行3次。对照组患者则不进行肢体远隔缺血预处理。
1.4 观察指标和评价指标
术前和术后1周采用蒙特利尔认知量表(Montreal cognitive assessment scale,MoCA)和简易精神状态检查量表(mini-mental state examination,MMSE)评估患者认知功能，术后评分低于术前2分，则为认知功能障碍[4-5]。记录患者手术前后炎症反应指标[肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、白介素6(interleukin-6,IL-6)]、脑损伤指标(S100β蛋白)及氧化应激反应指标[8-异-前列腺素F2α(8-iso-prostaglandin F2α,8-iso-PGF2α)、脑氧摄取率(cerebral ex-traction rate of oxygen，CERO2)、颈内静脉球部血氧含量(jugular veinoxygen content，CjvO2)、颈内动-静脉血氧含量差(arterio-jugular difference of oxygen，AVDO2)]。记录患者术后住院时间、并发症发生情况。术后第1天和第7天使用康复质量评分量表-15(quality of recovery questionnaire 15，QoR-15)评估患者康复情况，共计150分，分值越高，康复情况越好[6]。
1.5 统计学处理
2.1 患者认知功能及术后恢复情况
2组患者术前MoCA评分、MMSE评分相比，差异无统计学意义(P>0.05)；
2组患者术后MoCA评分、MMSE评分相比，差异有统计学意义(P<0.05)；
2组患者手术前后MoCA评分、MMSE评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组患者术后第1天、第7天的QoR-15评分均高于对照组(P<0.05)；
2组患者术后第7天QoR-15评分均高于术后第1天(P<0.05)，见表1。
表1 患者认知功能及术后恢复情况分)
2.2 患者手术前后S100β蛋白、TNF-α、IL-6、8-iso-PGF2α水平
2组患者术前S100β蛋白、TNF-α、IL-6、8-iso-PGF2α相比，差异均无统计学意义(P>0.05)；
观察组患者术后S100β蛋白、TNF-α、IL-6、8-iso-PGF2α均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；
2组患者手术前后S100β蛋白、TNF-α、IL-6、8-iso-PGF2α比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。
表2 患者手术前后S100β蛋白、TNF-α、IL-6、8-iso-PGF2α水平
2.3 患者手术前后CERO2、AVDO2、CjvO2变化
2组患者术前CERO2、AVDO2、CjvO2相比，差异均无统计学意义(P>0.05)，观察组患者术后CERO2、AVDO2低于对照组(P<0.05)，CjvO2与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)；
2组患者手术前后CERO2、AVDO2、CjvO2比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。
表3 患者手术前后CERO2、AVDO2、CjvO2变化
2.4 患者住院时间、认知功能障碍及并发症情况
与对照组比较，观察组术后住院时间更短，认知功能障碍发生率及并发症发生率更低，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。
表4 患者住院时间、认知功能障碍及并发症情况(n=41)
肝癌是一种发生于肝的恶性肿瘤，常以手术进行治疗，虽然效果显著，但是需在全身麻醉状态下完成手术[7]。由于老年患者机体各项器官均出现不同程度的退变，机体耐受性较差，代偿功能降低，当出现肝缺血再灌注现象后，会产生氧自由基和大量炎症因子，进而损伤机体器官和脏器，严重者还会出现肝、肾功能衰竭[8-10]。当大脑出现灌注血流和氧代谢异常现象后，可损伤大脑神经，进而诱发认知功能障碍[11]。有研究显示，非心脏手术老年患者术后早期认知功能障碍的发生率为25%～40%[12]。而本研究中未进行远隔缺血预处理的老年患者术后认知功能障碍的发生率为41.46%，可见在老年手术患者中，术后认知功能障碍的发生率较高，因此在肝癌切除术中需保护心、脑等器官，以减少和预防认知功能障碍。肢体远隔缺血预处理是一种可以提高机体脏器缺血耐受力的无创干预方案，能够有效缓解再灌注损伤，还能在一定程度上缓解炎症反应，起到激活内源性保护的作用[13-15]。肢体远隔缺血预处理能够增加保护因子活性，减少细胞受损死亡，抑制炎症反应。
肢体远隔缺血预处理在多种手术中广泛应用，可确保手术顺利完成，降低手术并发症发生率，促进患者恢复。因此，本研究也将远隔缺血预处理用于老年肝癌切除术患者，并与未进行肢体远隔缺血预处理的老年肝癌切除术患者进行对比，结果显示，观察组患者手术后S100β蛋白显著低于对照组。施万细胞与胶质细胞会产生S100β，而S100β蛋白能够对脑胶质细胞损伤产生特异性反应。正常情况下，机体中S100β蛋白含量极少，当发生脑损伤后，脑脊液和血液中S100β蛋白水平会显著提升，因此血液中S100β 蛋白水平和脑神经胶质细胞损伤情况存有一定联系[16]。而本研究中2组患者手术后S100β 蛋白水平均高于1 μg/L，明显超出正常水平，说明肝癌切除术会对脑部造成损伤。而通过肢体远隔缺血预处理，可提高缺血再灌注的耐受性，激活靶器官保护因子，降低S100β 蛋白水平，可见肢体远隔缺血预处理能够减轻脑损伤情况，可在一定程度上减少早期认知功能障碍发生的风险。本研究中经肢体远隔缺血预处理后的患者术后认知功能障碍的发生率低于未行远隔缺血预处理患者也证实了这一点。
8-iso-PGF2α是自由基损伤细胞膜脂质花生四烯酸发生脂质过氧化的产物，是脂质氧化应激的标志物之一，具有较高稳定性和准确性，可反映机体中过氧化程度和氧化压力，而TNF-α、IL-6可反映机体炎症反应程度。本研究结果显示，2组患者术后TNF-α、IL-6、8-iso-PGF2α水平均较术前显著升高，且组间比较差异显著。说明肝门松解和阻断这一活动会增加患者炎症反应和氧化应激反应，而肢体远隔缺血预处理可以产生保护因子，在一定程度上缓解炎症反应，进而减轻患者氧化应激反应。CERO2是评估脑氧供需平衡的常用间接指标，可反映脑氧供需情况。AVDO2可反映脑血流情况，CjvO2则可以反映脑氧代谢。当术后CERO2、AVDO2水平高于术前，说明手术会增加患者脑部耗氧量，造成脑供氧不足现象，影响脑代谢[17]。本研究结果显示，2组患者术后CERO2、AVDO2比较，差异有统计学意义，但2组患者手术前后CjvO2无统计学差异，说明通过肢体远隔缺血预处理，能够在一定程度上缓解脑代谢异常。手术操作和术中麻醉会对脑血流以及脑代谢产生影响，造成脑损伤，进而增加术后认知功能障碍的发生率[18]。还有研究显示，炎症细胞因子浓度和术后认知功能障碍呈正相关[19]。综上，通过肢体远隔缺血预处理可降低炎症细胞因子水平，进而缓解氧化应激反应和炎症反应，有效预防认知功能障碍的发生。
老年患者随着年龄的增加，高级中枢神经系统功能逐渐减退，可使正常脑细胞减少、神经元功能降低，并导致脑皮质进行性萎缩，一旦发生麻醉后认知功能障碍，易导致脑实质病理性进展，降低脑功能，增加术后并发症发生的风险。目前常采用MMSE评估患者认知功能，其特异度较高，但会产生天花板效应，影响其敏感性，因此，常同时采用MoCA评分进行认知功能的评估。本研究结果显示，2组患者术后MoCA评分、MMSE评分差异显著。说明通过肢体远隔缺血预处理能缓解和减少术后认知功能障碍。QoR-15可用于术后康复质量的评估，主要以患者为核心，对情绪、身心、疼痛等情况进行科学性评价，实用性较强。观察组的QoR-15评分、并发症发生率以及住院时间等指标均优于对照组，说明肢体远隔缺血预处理还能减少并发症，加速患者康复。
综上所述，远隔缺血预处理能够减轻老年肝癌手术患者炎症反应和氧化应激反应，降低术后早期认知功能障碍及术后并发症的发生率，有助于患者术后康复。
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