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熊寿良 陈平波 李从明 肖良
皖南医学院第一附属医院骨科 安徽芜湖 241000
髌骨骨折是一种比较典型的关节内骨折类型，占成人骨折的1%；
最常见类型是横型骨折，其占50%～80%[1-2]，移位关节面移位超过2mm骨折通常需实施手术治疗。目前临床中，多采用克氏针张力带对髌骨横型骨折实施内固定治疗，效果理想，但在实际治疗时，克氏针易出现松动、弯曲等状况，部分患者还会由于针尾刺激周围组织而引发各种并发症，如髌前滑囊炎等，通常会伴有不同程度疼痛，对患者早期康复锻炼造成影响[3]。随着医学材料技术的持续更新，诸如空心拉力螺钉、钢丝张力带等在髌骨大块骨折治疗中广泛应用，并表现出物理强度高、对局部组织损伤小、稳定性好等优点。本文选取本院骨科收治的髌骨横型骨折患者，分别采用空心拉力钉张力带与克氏针张力带两种方案治疗，对比其效果，现分析如下。
1.1临床资料 选择2019年6月～2021年12月皖南医学院第一附属医院骨科住院接受髌骨横型骨折切开复位内固定治疗的30例患者作为研究对象，采用随机数字表法将其分成两组，每组15例。对照组男10例，女5例，年龄22～65岁，平均(42.37±5.02)岁。骨折部位左侧8例，右侧7例。观察组男9例，女6例，年龄23～64岁，平均(42.78±5.12)岁，骨折部位左侧7例，右侧8例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
纳入标准：(1)符合《临床诊疗指南·骨科学分册》[4]中诊断标准，均经X线检查确诊为横型骨折；
(2)关节小关节脱位>2mm或者骨折移位>5mm；
(3)均有清晰的意识与认知；
(4)之前没有膝关节手术经历或其他骨折史。排除标准：(1) 粉碎性、开放性骨折；
(2)严重脏器功能障碍；
(3)免疫、血液系统异常；
(4)存在胫骨骨折；
(5)严重骨质疏松症、代偿性糖尿病。
1.2研究对象
1.2.1克氏针张力带内固定 对照组采用切开复位克氏针张力带内固定：采用连续硬膜外麻醉，止血带固定在患肢大腿根部(时间90min，压力55kPa)，常规消毒铺巾后驱血充气，在膝前作一纵形的切口，将处于断裂状态的髌骨及韧带、支持带均显露出来，对断端间、关节腔中的血凝块、嵌入软组织清除掉，并将关节腔中的淤血清洗干净。对骨折处进行解剖复位，采用点状复位钳临时固定。屈膝40°～60°，用2枚克氏针，以与骨折面垂直方向，对髌骨上下极进行平行穿行，用张力带钢丝绕外露髌骨表面进行“8”字形固定，后用可吸收线对已损伤的股四头肌腱扩张部进行缝合固定。检查骨折线对合情况，明确其对合紧密后，于C型臂X线机透视辅助下，对关节面平整情况进行观察，满意后则可对其他损伤软组织实施修补，缝合伤口,术后48h给予抗生素预防感染,术后48h开始使用关节功能锻炼器实施功能锻炼以预防下肢肌肉萎缩。
1.2.2空心拉力钉张力带内固定 观察组采用切开复位空心拉力钉张力带内固定：采用连续硬膜外麻醉，止血带固定患肢大腿根部(时间90min，压力55kPa)，常规消毒铺巾后驱血充气，首先对关节腔进行冲洗，并将关节内的淤血抽取干净；
采取手法复位，术者在患者的髌骨上下极上，用双手的拇、食指进行相向的挤压移动，使处于分离状态的两骨折断端相互靠拢；
对髌骨表面进行触摸，当证实表面光滑、平整，且没有台阶感时，便可采用点状复位钳经皮进行临时固定。于C型臂X线机辅助下，对关节面位置进行适当调整，关节面比较平整且没有台阶为止。将膝关节微屈，自髌骨下极开始(与骨折线垂直)，经皮将2根导针(直径1.5mm)平行钻入，进行临时固定；
在此过程中，不可与关节面过近，预防空心钉入关节腔内。用C型臂透视对骨折复位情况、导针位置再次进行透视检查，若满意，便可于髌骨下极，顺导针方向采用尖刀对皮肤作一5mm切口，用测深器将所需螺钉的长度测出，拧入2～3枚3.5～4.5mm空心加压螺钉。当固定好之后，便可将导针拔出，并进行冲洗，最后实施缝合。术后48h给予抗生素预防感染,术后48h开始使用关节功能锻炼器实施功能锻炼以预防下肢肌肉萎缩。两种手术方式术前术后对比，见图1、图2。
图1 ABCD是克氏针张力带术前术后正侧位DR片
图2 ABCD 是空心拉力钉张力带术前术后正侧位DR片
1.3观察指标 两组手术时间、术中失血量、住院时间、骨折愈合时间进行比较；
随访6个月，评定两组患者术后膝关节疼痛视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)[5]、Lysholm评分及疗效优良率。(1)VAS：总分区间为0～10分，0代表无痛，10表示剧痛，分值越低，提示患者的疼痛越轻。(2) Lysholm评分[6]：内容为支撑、跛行及不稳定等，总分100分，分值越高提示功能恢复越佳。(3)疗效。判定标准[7]：如果膝关节在无痛感的情况下，能够完全伸直到120°，即优；
若在轻微痛感下，能够伸直膝关节，屈曲可到90°，即良；
若没有痛感下能屈曲60°～90°，伸直较正常稍差，即可；
若屈曲<60°，即差。优、良例数相加之和与总例数比值，即为优良率。
2.1两组患者手术指标比较 与对照组比较，观察组住院时间、骨折愈合时间更短，差异有统计学意义(P<0.05)，而手术时间、术中失血量比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。
表1 两组患者手术指标比较
2.2两组患者手术前后膝关节VAS、Lysholm评分比较 术前两组膝关节VAS、Lysholm评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；
术后6个月，两组膝关节VAS评分均降低，Lysholm评分升高，且观察组较对照组前者降低、后者升高更明显，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。
表2 两组患者手术前后膝关节VAS、Lysholm评分比较分)
2.3两组患者疗效优良率比较 与对照组比较，观察组的疗效优良率更高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。
表3 两组患者疗效优良率比较[例(%)]
髌骨骨折手术即为促进膝关节关节面平整性、伸膝装置连续性的恢复，最终达到恢复膝关节功能、预防膝关节僵硬的目的。术后早期通过开展膝关节锻炼，有助于减轻或预防膝关节僵硬[8]。因此，要求内固定坚固、可靠，并且对关节早期运动过程中能够使髌骨分离的张力予以抵抗。
当前，已出现许多髌骨切开复位内固定术式，比较常用的有克氏针张力带、钢丝环扎术等；
其中，克氏针张力带在设计之初，将关节术后的运动特点考虑在内。国际内固定协会(AO)指出[9]，髌骨出现横型骨折后，在对其进行内固定治疗时，不仅要对骨折块实施复位，还应对关节运动时所形成的髌前张应力实施对抗。克氏针自身有较好的抗弯折能力，与张力带钢丝相联合在髌前应用，能够将髌骨表面所受张力予以阻断，防止膝关节运动时出现骨折块移位或分离情况，有利于维持关节面复位[10]。现阶段，在髌骨横型骨折治疗中，克氏针张力带内固定已经成为一种常用术式，但其也有不足之处，如骨折断端所受压应力(由张力带钢丝收紧所产生)，对骨折预后虽然有利，但克氏针自身的弹性，会一定程度抵消这一压应力，且如果克氏针的就位存在一定角度，此时，除了对复位固定不利之外，还会形成对髌骨的切割效应。有报道指出，尽管克氏针张力带能够实现坚强内固定的效果，但需要作较长的手术切口(可达10cm)，因而与微创手段治疗髌骨骨折的未来趋势不符；
尤其是有着较小移位(移位在3～8mm之间)[11]。此类骨折髌骨扩张部相对应的支持带，仅有部分出现断裂，可不进行修复。另有研究发现，张力带钢丝尾会对局部组织造成刺激，产生疼痛感，且针尾也有刺激性，一些患者可能会引发软组织炎性反应[12]。
近年，伴随微创技术的日渐成熟，采用闭合复位方法内固定对横行髌骨骨折进行治疗的报道也日益增多，比如关节镜辅助经皮空心钉内固定、经皮张力带钢丝、经皮空心螺钉及经皮空心螺钉张力带等[13]。其中采用空心拉力钉张力带治疗髌骨骨折，在具体操作上要较其他方法简便，且较克氏针张力带更稳固，克氏针张力带中钢丝易由克氏针脱落，有报道认为，空心针对骨折块断端所产生的压应力多来自拉力螺钉，且与骨折线之间呈现垂直关系，因此能发挥持续静态加压的目的[14-15]。白云鹏等[16]指出，空心钉全长均在髌骨内，近远端贴合于髌骨的两级，不会在髌骨表面突出，因而不会刺激局部软组织。还需指出的是，张力带钢丝紧密贴合于髌骨表面，不会影响其作用的发挥。从本文结果可知，与对照组比较，观察组住院时间、骨折愈合时间更短，术后6个月时的膝关节VAS评分更低，Lysholm评分、优良率更高，提示与克氏针张力带比较，空心拉力钉张力带治疗髌骨横型骨折效果更好，在减轻患者术后膝关节疼痛及功能恢复上更理想，可加速患者康复进程，减轻患者痛苦。
综上所述，将空心拉力钉张力带应用于髌骨横型骨折患者的内固定治疗，效果优于克氏针张力带，能够更好的减轻其膝关节疼痛及改善功能改善，且能明显缩短住院时间，加速康复进程，值得临床应用与推广。
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