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赵春节 党鹏 李海建 刘鸿豪
周口市中心医院骨科 河南周口 466000
双柱髋臼骨折(acetabular fracture，AF)属盆骨骨折类型之一，多是因机体遭受高能量创伤所致，主要表现髋部疼痛、活动受限等，对患者身体健康造成极大负面影响[1-3]。内固定术为临床针对AF患者常用治疗术式，可有效复位骨折端，促进髋关节功能恢复，效果显著，该术式常见入路方式有单一Kocher-Langen-beck(K-L)入路、前后联合入路等，不同入路方式手术效果不同[4]。有学者提出，良好手术入路可提供充足、清晰术野，同时能保护软组织及神经，降低手术难度[5]。但应用哪种手术入路方式治疗双柱AF患者整体治疗效果更佳，临床尚无统一定论。本研究收集我院94例双柱AF患者，旨在从手术效果、骨代谢、应激反应等层面对比K-L入路、前后联合入路应用价值。分析如下。
1.1一般资料 收集2019年11月～2021年11月就诊于周口市中心医院94例双柱AF患者，按手术入路不同分成A、B两组，每组各47例。其中A组男28例，女19例，年龄24～57岁，平均(40.57±5.14)岁；
骨折至就诊时间1～13d，平均(6.98±1.33)d；
骨折位置：左侧20例，右侧27例；
骨折原因：车祸22例，高处坠落13例，重物砸伤11例，其他1例；
B组男26例，女21例，年龄22～56岁，平均(38.87±5.06)岁；
骨折至就诊时间1～12d，平均(6.76±1.27)d；
骨折位置：左侧21例，右侧26例；
骨折原因：车祸20例，高处坠落14例，重物砸伤10例，其他3例。两组基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2选例标准 (1)纳入标准：经MRI、X线、CT等检查确诊为双柱AF；
基本生命体征稳定；
骨折至就诊时间≤13d；
单侧骨折；
临床资料完整；
新鲜骨折；
凝血功能正常。(2)排除标准：严重恶性肿瘤；
依从性差；
严重器质性病症；
粉碎性、骨盆骨折；
股骨头坏死；
自身免疫性病症；
骨质疏松；
既往手术治疗史；
陈旧性骨折。
1.3方法 两组入院后均予以纠正贫血、抗感染等常规对症支持。
1.3.1K-L入路切开复位内固定术 A组接受K-L入路切开复位内固定术治疗，全麻，侧卧位，沿臀大肌于骼后上棘下缘约5cm位置至股骨大粗隆处作10～15cm手术切口，切开皮肤、组织并朝臀大肌纤维方向实施钝性分离，充分显露外旋短肌群，自距肌腱止点2cm位置离断，解剖复位，固定(经克氏针进行)，置入适宜钢板，螺钉固定，缝合软组织，修复关节囊及髋臼唇，常规引流，关闭切口。
1.3.2前后联合入路切开复位内固定术 B组接受前后联合入路切开复位内固定术治疗，全麻，仰卧位，先作髂腹股沟入路手术切口，显露弓状线及骼窝，游离股外侧皮神经并松解，找寻腹股沟管外环，分离并切开筋膜，朝外侧牵开子宫圆韧带或精索，朝内侧牵拉股血管束，朝外侧牵拉股神经及髂腰肌，剪开骼耻至骼耻筋膜隆起处，朝两侧钝性剥离，暴露骨折端，纱布填塞切口；
再作K-L手术切口，方法同A组；
贯通前后入路切口，协同复位骨折端，复位满意后，分别固定前后柱，常规引流，关闭切口。两组术后予以抗感染、止痛等处理。
1.4观察指标 (1)两组手术效果均于术后3个月评估，判定标准[6]如下：优：疼痛症状消失，X线透视提示骨折复位；
良：疼痛症状有所缓解，X线透视提示骨折愈合良好，但有轻微后遗症，关节活动受限；
差：未及上述标准；
优、良计入优良率。(2)两组术前及术后1、3个月Harris髋关节功能评分[7]，共100分，分值与髋关节功能呈正比。(3)两组围术期指标，包括术中失血量、手术时长、骨折愈合时间。
(4)两组术前及术后1、3d应激指标，取静脉血3mL，3000r/min(r=10cm)，离心10min，分离血清，血清超氧化物歧化酶(SOD)、皮质醇(Cor)、丙二醛(MDA)水平通过酶联免疫吸附法(ELISA)测定，血清促肾上腺皮质激素(ACTH)水平通过放射免疫法测定。
(5)两组术前及术后1、3个月骨代谢指标，ELISA测定I型胶原交联C端肽(sCTX)、骨钙素(sOC)、胰岛素生长因子-1(IGF-1)水平。
2.1手术效果比较 A组优良率89.36%(42/47)，B组93.62%(44/47),二者比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。
表1 两组手术效果比较[例(%)]
2.2两组术前及术后1、3个月Harris评分比较 两组术前、术后3个月Harris评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；
两组术后1、3个月Harris评分较术前升高，且A组术后1个月Harris评分较B组高，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。
表2 两组术前、术后1、3个月Harris评分比较分)
2.3两组围术期指标比较 A组术中失血量较B组少，手术时长、骨折愈合时间较B组短，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。
表3 两组围术期指标比较
2.4两组术前及术后1、3d应激指标比较 两组术前血清SOD、MDA、Cor、ACTH水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；
两组术后1、3d血清SOD水平较术前低，血清MDA、Cor、ACTH水平较术前升高，A组血清SOD水平较B组高，血清MDA、Cor、ACTH水平较B组低，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。
表4 两组术前及术后1、3d应激指标比较
2.5两组治疗前及术后1、3个月骨代谢指标比较 两组术前血清sCTX、sOC、IGF-1水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；
两组术后1、3个月血清sCTX水平较术前低，血清sOC、IGF-1水平较术前升高，A组血清sCTX水平较B组低，血清sOC、IGF-1水平较B组高，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表5。
表5 两组治疗前、术后1、3个月骨代谢指标比较
近年来，随社会不断进步，交通运输业、建筑业不断发展，AF发生率呈逐年递增趋势，严重影响患者生活质量[8-10]。现阶段，临床针对AF患者多采用内固定术治疗，该术式手术入路方式众多，包括前后联合入路、单一K-L入路等，其中前者需作2个手术切口，是通过贯通髂腹股沟与K-L切口，协同复位骨折端，具有暴露充分、术野范围大、易于复位等优势，但作髂腹股沟(前路)切口时，需广泛剥离外展肌，易致使骨块血供大面积损坏，术中失血量高，从而增加术后髋臼坏死、异位骨化可能性，手术操作复杂，不利于患者术后身体恢复。有学者提出，恢复头臼匹配关系是髋臼手术主要目的，并非对每一块移位骨块解剖复位，自双柱AF角度而言，手术做到继发性匹配，即可达到治疗目的[11]。K-L(后路)仅需沿臀大肌于骼后上棘下缘约5cm位置至股骨大粗隆处作1个K-L(后路)切口，无需广泛剥离外展肌，对机体软组织及骨折端血供损伤小。本研究数据中，A组优良率(89.36%)与B组(93.62%)对比，差异无统计学意义(P>0.05)，说明单一应用K-L入路治疗双柱AF患者亦可达到治疗目的。且A组术中失血量较B组少，手术时长、骨折愈合时间较B组短，术后1个月Harris评分较B组高，差异有统计学意义(P<0.05)，说明选择单一K-L入路治疗双柱AF患者在优化围术期指标方面更具优势，更利于促进患者早期髋关节功能恢复。
另外，应激过度激活为骨折患者遭受能量创伤及手术创伤后的重要改变之一，表现出血清Cor、ACTH、SOD、MDA异常表达，并影响患者术后骨折愈合[12]。本研究结果中，A组术后血清SOD、sOC、IGF-1水平较B组高，血清MDA、Cor、ACTH、sCTX水平较B组低，差异均有统计学意义(P<0.05)，血清MDA、Cor、ACTH、SOD为临床评估机体应激状态常用指标，其含量可直接反映机体创伤应激程度[13]；
血清IGF-1可促进成骨细胞分裂，降低骨胶原损失，对促进骨质形成具有积极意义；
sCTX是临床评估机体骨细胞功能及骨形成常用指标，具有促进骨吸收作用；
sOC为骨吸收标志物，机体骨吸收增加时，其表达亦会明显提升[14]。由此佐证，选择单一K-L入路治疗双柱AF对患者机体产生应激反应影响更小，更利于促进术后骨折愈合。考虑其原因可能在于单一K-L入路仅需作1个手术切口、广泛剥离外展肌、对骨块血供产生损伤小有关，继而对机体应激反应产生影响更小，为术后骨折端愈合提供优良环境。
综上所述，应用单一K-L入路治疗双柱AF患者更有助于优化围术期指标、促进患者早期髋关节功能恢复及骨折愈合，且对机体产生应激反应更小。
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