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何 苗，谭喜莹
（1.江苏省第二中医院药学部，江苏 南京 210017；
2.江苏省中医院药学部，江苏 南京 210029）
祛瘀类中成药是心脑血管疾病临床常用药物，主要适用于血液流行不畅的瘀血轻证和血液瘀滞已久的瘀血重证［1］，在心脑血管疾病治疗方面发挥了中医药的优势作用［2-3］，近年来临床应用逐渐增多。在《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2021 年）》［4］中，祛瘀类中成药项下共有144 种，根据功效不同分为益气活血剂、行气活血剂、养血活血剂、温阳活血剂、滋阴活血剂等十大类。尽管祛瘀类中成药功效侧重点有所不同，但均有祛瘀活血作用，对人体气血运行影响较大，部分品种药效峻烈，故此类药物存在较多用药禁忌，尤其是关于特殊人群的禁忌，如老年人、妊娠期、哺乳期、儿童［5］、肝肾功能不全者等。特殊人群的生理功能与一般人群相比存在明显差异，从而显著影响药动学和药效学，故其用药禁忌、注意事项需引起重视。此外，祛瘀类中成药说明书还规定了中医证候禁忌、出血性疾病禁忌等其他禁忌证，也为临床安全用药的关注重点。本研究整理分析《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2021 年）》 收载的祛瘀类中成药针对特殊人群的用药禁忌、证候禁忌等，以期为其安全用药提供依据。
《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2021 年）》［4］中所列祛瘀剂（分类代码ZA12）项下共计144 种，根据功效不同分为益气活血剂、行气活血剂、养血活血剂、温阳活血剂、滋阴活血剂、补肾活血剂、化瘀宽胸剂、化瘀通脉剂、活血消癥剂、祛瘀化痰剂，具体见表1。再使用“用药助手” 软件、药智网（https：／ ／db.yaozh.com／）收集所有祛瘀剂中成药的说明书。
表1 祛瘀类中成药信息
2.1 数据收集与数据库建立 整理144 种祛瘀类中成药的说明书，在Excel 软件中以中成药名称为行，成分、功能主治、不良反应、禁忌、注意事项、药物相互作用等为列，建立药品信息汇总数据库。
2.2 数据加工 ①不同剂型同一处方组成的，归为同一处方处理，如血府逐瘀项下有丸、胶囊、口服液3 个剂型，统一归为“血府逐瘀丸类” 处方；
②根据2020 年版《中国药典》 对中药名称进行规范化，如“鲜地龙” 统一为“地龙”，“炙黄芪” 统一为“黄芪”、“人工牛黄” 统一为“牛黄”，中药材提取物则以中药材原型录入，如“三七总皂苷” 统一为“三七”。
2.3 数据分析 对数据库内容进行分析，整理出说明书有关药品安全和用药监护等方面的内容，包括①针对肝肾功能不全者、老年人、妊娠期、哺乳期、月经期妇女、儿童、运动员的特殊人群用药禁忌；
②不良反应；
③注意事项标注；
④说明书中明确规定的中医证候禁忌、出血性疾病禁忌、其他疾病禁忌标注。
3.1 特殊人群
3.1.1 肝肾功能不全者 在144 种祛瘀类中成药中，有3 种注明肝功能不全或肝功能异常者禁用，2 种注明肾功能不全或肾功能异常者禁用，7 种注明肝肾功能不全患者慎用，具体见表2；
一些说明书对肝肾功能不良反应进行了标注，具体见表3；
有10 种注明会造成肝功能异常或肝损，3 种注明会造成肾功能异常或肾损，具体见表4。
表2 对肝肾功能不全患者禁忌有标注的祛瘀类中成药
表3 对肝肾功能不良反应有标注的祛瘀类中成药
表4 对肝肾功能异常注意事项有标注的祛瘀类中成药
然而，仍有较多的祛瘀类中成药说明书并未提及肝肾功能影响（虽然成分项下有肝肾毒性饮片），可能成为临床用药的安全性盲点。本研究根据《中药大辞典》［6］、《中药药理学》［7］、文献［8-12］，收集有肝肾毒性的中药饮片105 种，其中33 种有肝毒性，44 种有肾毒性，28 种同时有肝肾毒性，具体见表5。
表5 含肝肾毒性饮片的祛瘀类中成药
3.1.2 老年人 中医认为，人体能量主要依赖于气血充盈和顺畅运行，体内有气来推动血液、津液等在经脉中循行。随着年龄增大，机体脏腑功能衰退，元气不足，无力推动血液运行，致血流不畅而成瘀，或由于阳气亏损、阴液亏虚、气机阻滞，导致各种类型的血瘀证，因此祛瘀类中成药的使用群体大多为老年人。但该类患者存在代谢功能减退，引起药物的吸收、分布、代谢、排泄方面的差异，进而导致药物不良反应风险的增加［13-14］。
虽然祛瘀类中成药说明书没有针对老年人的使用禁忌描述，但有11 种在注意事项中建议慎重使用及加强监测，并且苦碟子注射液还标注了高龄患者的日最大剂量和推荐滴速，具体见表6。由于老年人本身可能存在肝肾功能减退及血瘀证以外的合并证，故可从药物对肝肾功能的影响角度来分析是否有使用禁忌，或将其合并证与说明书规定的证候禁忌进行对照分析，从而判断老年人是否适合使用。
表6 对老年人注意事项有标注的祛瘀类中成药
3.1.3 妊娠期、哺乳期、月经期妇女 祛瘀类中成药大多含有活血化瘀、毒性中药饮片，故妊娠期、哺乳期、月经期妇女禁忌较多，具体见表7。
表7 对妊娠期、哺乳期、月经期妇女禁忌证有标注的祛瘀类中成药
然而，祛瘀类中成药对妊娠禁忌标注存在的问题较多，2020 年版《中国药典》［15］收载孕妇禁用和慎用的药材、饮片总计99 种，其中禁用37 种，忌用2 种，慎用60 种，但其说明书标注与饮片禁忌并不完全一致，包括（1）含有药典收载的妊娠禁用、慎用中药饮片，但说明书标注不一致或未标注，具体见表8；
（2）同一处方不同剂型标注的妊娠禁忌不同，如心脑康胶囊标有“孕妇禁用”，但心脑康片未标注；
（3）同一处方同一剂型不同厂家妊娠禁忌不同，如复方丹参片、心可宁片等。
表8 饮片妊娠禁忌与祛瘀类中成药说明书标注禁忌证比较
3.1.4 儿童 儿童正处在生长发育阶段，其机能与成人有差异，中医认为，他们属于“稚阴稚阳” “脏腑娇嫩，形气未充”［16］，即其身体无论是结构还是功能都不完全成熟。使用祛瘀类中成药的儿童较少，相关说明书关于儿童用药禁忌的标注中有7 个禁用品种、4 个慎用品种，但仅冠心宁注射液提及儿童用药应严格按体质量计算，具体见表9。
表9 对儿童禁忌证有标注的祛瘀类中成药
3.1.5 运动员 运动员由于其职业特殊性，需执行国家相关政策明确规定的禁用、慎用药品。144 种祛瘀类中成药说明书有10 种标注了运动员慎用，其中8 种同时含麝香、蟾酥，1 种含麝香，1 种含麻黄。国家体育总局《关于加强去甲乌药碱阳性风险防控有关事宜的通知》 明确规定，附子、川乌、草乌、乌药、细辛、莲子、莲子心在赛内赛外均禁用［17］，而该类中成药中有2 种含附子，3 种含细辛，1 种含莲子心，并且说明书均无标注，但也应被视为运动员禁用品种，具体见表10。
表10 对运动员禁忌证有标注的祛瘀类中成药
3.2 疾病禁忌
3.2.1 中医证候 中医证候禁忌是由于药物的功效、四气五味，归经，升降沉浮与患者的证候不符，将造成治疗无效甚至发生严重不良反应，应予以避忌。避免此类禁忌的关键在于合理的辨证用药，具体见表11。
表11 对中医证候禁忌有标注的祛瘀类中成药
3.2.1.1 虚证患者 麝香保心丸中冰片、牛黄药性均为苦寒，虽与苏合香、肉桂等芳香温通益气温阳之药相配伍能温寒并用，但脾胃虚弱者长期服用仍可能苦寒伤胃，引起恶心、呕吐等消化道不良反应，因此脾胃虚弱者慎用并建议饭后服用；
逐瘀通络胶囊、大黄䗪虫丸均为破血之品，耗气伤正，年迈体弱、脾胃虚弱者正气本虚，无力承受此类药物的攻伐之力。
3.2.1.2 热证患者 通络片含有人参，可补益元气，但阴虚火旺者服用时会助火上炎，故禁用于该证型中风。
3.2.1.3 寒证患者 复方丹参片含有丹参、冰片，前者性微凉，功效活血祛瘀、凉血消痈；
后者性微寒，功效开窍醒神、清热止痛，但脾胃虚寒、寒凝血瘀者使用该类中药时会加重瘀血凝滞的程度，故需慎用。
3.2.2 出血性疾病 祛瘀类中成药均具有活血化瘀功效，还有着改善血流动力、改善血液流变学、改变微循环、抗血栓作用［1］，因此当患者疾病有出血倾向而使用该类中成药时会诱发或加重出血，同时女性经期或月经过多使用时也可能会造成血量增多而血虚。在144 种祛瘀类中成药说明书中，规定出血性疾病禁忌标注有51 种，占比35.42%，具体见表12。另外，冠心病、脑卒中患者通常需要服抗血小板聚集或抗凝药物［18-19］，在中西医结合治疗时如果同时使用祛瘀类中成药，可能会出现抗血小板聚集作用叠加或升高抗凝药INR 值，故需适当调整药物剂量以减少出血风险。
表12 对出血性疾病禁忌有标注的祛瘀类中成药
3.2.3 其他疾病 此类禁忌证大多与药物作用特点或不良反应相关，若使用不慎可能会加重疾病或造成严重的不良反应，具体见表13。例如，速效救心丸治疗气滞血瘀型冠心病，所含冰片味辛，开窍醒神，有耗气截液之嫌，中重度心力衰竭患者多为严重的气虚证，服用冰片会加重气虚使心衰加剧，因此伴有中重度心力衰竭的心肌缺血者慎用；
参仙生脉口服液可提升心率，用于轻中度窦性心动过缓（心率＞50 次／min），而快慢综合征的特点是在窦性心律时心跳明显过慢，甚至在清醒状态下可慢至40 次／min 左右，但又常发作快速的房性心律失常，快至150～200 次／min，因此不适用于快慢综合征；
心宝丸会诱发眼压升高，青光眼忌服；
红花注射液有多例诱发青光眼的报道，可能因为其活血化瘀、软化扩张血管功能较强，可引起毛细血管扩张，血管渗透性增强，睫状体充血水肿、向前移位而阻塞房角，使房水流出通道受阻，使房水生成增多，从而诱发急性闭角型青光眼发作［20］，青光眼慎用。
表13 对其他疾病禁忌有标注的祛瘀类中成药
本研究通过对144 种祛瘀类中成药说明书进行整理归纳，发现该类药物在临床使用中存在较多限制，不合理使用会导致用药风险的增加。因此，中药临床药师根据说明书整理祛瘀剂用药的各种限制要求，并根据整理结果制定多方面的用药监护信息，监护重点主要涉及是否存在特殊人群用药、是否存在证候禁忌、关注药物相互作用。
4.1 监护特殊人群 包括肝肾功能不全者、老年人、妊娠、哺乳、月经期女性、儿童、运动员，这些特殊人群均有各自生理特点和监护要点。
4.1.1 肝肾功能不全者 首先，说明书明确标注禁用的品种，应绝对禁止使用。其次，说明书未进行禁忌描述，但不良反应、注意事项中注明会引起肝肾功能异常的药品，应提醒医师根据患者肝肾功能状态评估用药安全，明确告知患者可能存在的风险以及需定期监测肝功能（ALT、AST等）、肾功能（BUN、Cr 等）指标，另外诊疗规范尚未明确规定监测时间，可参考化学药品相关用药规范，建议以每个月复查1 次为宜［21］。最后，说明书未提及对肝肾功能影响的药品，要关注药品组成，遇到含肝肾毒性饮片、但说明书未标注相关禁忌的中成药，中药临床药师应提醒医师注意潜在的肝肾功能损伤风险，不得超剂量、超疗程使用，并定期监测肝肾功能，并且还应检查患者联用的中药中是否含该类饮片，西药是否影响肝肾功能，及时提醒医师调整合并用药，防止毒性叠加导致肝肾功能恶化。
4.1.2 老年人 该类人群是祛瘀类中成药的主要使用群体，但说明书缺乏相关禁忌标注。在用药监护时，一方面要考虑老年人大多伴有肝肾功能减退，可参照肝肾功能不全患者的用药禁忌进行把控；
另一方面，还应考虑方中单味药物对老年人肝肾功能的影响，需定期监测肝肾功能。同时，对于伴有其他合并症的老年患者，建议将合并症对照说明书规定的证候禁忌来判断用药的合理性。
4.1.3 妊娠、哺乳、月经期女性 该类人群使用祛瘀类中成药较少，但说明书中相关禁忌标注最多，用药监护的重点在于判断患者能否使用此类药物。针对妊娠期患者，说明书明确标注“孕妇禁用／忌用”，以及说明书未标注但成分包含“禁用／忌用” 饮片的品种均应禁止使用；
说明书明确标注“孕妇慎用”，以及说明书未标注但成分包含“慎用” 饮片的品种，则应提醒医生确定是“疾病治疗必须且无其他可替代药品”，以免对母体、胎儿造成伤害，哺乳期患者亦然。另外，月经期女性服用祛瘀类中成药时，会造成月经增多而血虚，对说明书明确标注的禁用、停用品种应严格执行，慎用品种则需提醒医师酌情给予暂停或减量服用。
4.1.4 儿童、运动员 对于说明书有明确禁忌的祛瘀类中成药，儿童不得使用；
对于未作相关标注的品种，药师应分析其成分，并考虑儿童脏腑娇嫩、发育不完全的特点，避免药性峻烈、含毒性成分的品种，根据其体质量计算用量，中病即止，严控疗程。运动员需遵守国家相关用药规定，选用合适的祛瘀类中成药。
4.2 监护证候类禁忌 适应证是否适宜，是祛瘀类中成药的监护重点，说明书标注的证候禁忌有助于临床医生和药师判断有合并症的患者选用药品是否适宜。通过合理辨证用药，利用药物的偏性纠正疾病状态下人体的阴阳气血偏盛偏衰，恢复脏腑功能的协调，运用恰当的治则使机体康复，若证候不符，中药的“偏性” 也可能变成“毒性”，轻则治疗无效，重则损伤机体。
4.3 监护药物相互作用 药物的不良相互作用防范是中成药监护的难点，长期以来缺乏基础实验数据和临床研究结果，因此说明书是监护的出发点和立足点，主体包括中成药与中成药、中药汤剂，中成药与西药。
4.3.1 与其他中成药、中药汤剂的相互作用 一方面要避免出现“十八反、十九畏”，此外还需重点监护是否存在重复用药，特别是重复使用祛瘀剂，例如同时开具复方丹参滴丸与心可舒片，两者均属于祛瘀剂中的行气活血剂，用于治疗气滞血淤型冠心病，中医证型、西医诊断均相同，同时使用会导致行气活血作用过强，可能诱发出血；
另一方面，还应监护联用的其他中成药、汤剂是否存在重复毒性饮片，例如心内科常用的芪苈强心胶囊、骨科常用的虎力散胶囊均含有附子、制草乌，长期合用会造成毒性叠加，不良反应增加，需及时调整。
4.3.2 与西药的相互作用 临床上血瘀证患者常使用抗血小板药、抗凝药，配合祛瘀类的口服中成药或中药注射剂同时使用，但由于祛瘀类中成药易诱发出血或加重出血，故需关注其与抗栓西药的合用，监护异常出血，监测INR等凝血指标，及时调整药物剂量。另外，麻黄具有升高血压的作用，而祛瘀类中成药参仙升脉口服液含有该药材，若与降血压药联用会影响降压效果，故临床药师也需及时纠正这类产生拮抗作用的中西药联用。
祛瘀类中成药是中药临床药师进行药学监护的一类重点药物，具有品种多、临床联用多、特殊人群多等特点，除了掌握其说明书中临床应用注意事项外，还应关注每种的中药组成，针对所含饮片的潜在毒性、禁忌证及不同人群制定相应的用药监护计划，一方面可将监护信息、禁忌证等添加到前置审方系统中，设置禁忌和安全性提示，通过系统做到中成药临床使用监护，特别当患者联用了多种中成药、中药汤剂时，对于含同种或同一类有毒性、禁忌证的饮片，以及可能会引起不良反应的合并用药，审方系统可给予医生安全提示；
另一方面，对于中成药的监护一直是中药临床药学的难点和重点，祛瘀类中成药作为一大类，临床药师应做到“因药制宜，因人制宜” 的用药监护，从而更好地保障其临床应用的安全有效。
