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任磊磊,孙若晗,李世民,边致远,夏昀凡,王依依,方剑乔,张祖勇
(1.浙江中医药大学附属杭州第三医院,杭州 310009;2.浙江中医药大学第三临床医学院,杭州 310053)
带状疱疹后遗神经痛(postherpetic neuralgia,PHN)是指带状疱疹皮损愈合后,皮损区出现持续 1个月及以上的疼痛,是临床常见的神经病理性疼痛[1]。研究表明 5%～20%的带状疱疹患者会发生 PHN,其中60岁以上人群的发生率高达50%～75%[2-4]。PHN的典型症状为皮损发生区域显著的烧灼样、电击样、针刺样或撕裂样疼痛,其伴随的负面情绪、睡眠障碍等也给患者的日常生活造成严重影响[5]。电针常用于 PHN的治疗,但对电针刺激频率的选择不尽相同,临床操作采用哪种电针频率治疗PHN能取得更好的疗效尚未明确[6]。普瑞巴林是一种新型钙离子通道调节剂,可减轻神经痛及痛觉超敏,被多个指南列为 PHN的一线药物治疗[1]。本研究拟通过观察不同频率电针联合普瑞巴林治疗PHN的疗效,探究更好的电针刺激参数。
1.1 一般资料
共 50例 PHN患者均为 2021年 6月至 2021年12月就诊于杭州市第三人民医院针灸科门诊和浙江中医药大学附属第三医院针灸科门诊的患者,按照就诊顺序用随机数字表法将患者按 1:1比例随机分为2/100 Hz组和2 Hz组,每组25例。2/100 Hz组中脱落1例(因个人原因退出研究),最终完成试验为24例。两组患者性别、年龄、病程和疼痛程度比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。详见表1。
表1 两组一般资料比较
1.2 诊断标准
参照《带状疱疹后神经痛诊疗中国专家共识》[1]中相关诊断标准。①既往有带状疱疹病史,皮疹消退后疼痛持续超过1个月;②疼痛按神经支配区域分布,局部可有色素沉着;③疼痛性质可为刀割样、闪电样、针扎样、撕裂样或烧灼样,可几种疼痛并存;④疼痛局部可伴有感觉异常,如麻木、瘙痒、蚁行感,或出现触温感觉异常等客观感觉障碍;⑤可出现焦虑或抑郁情绪,睡眠质量下降,甚至丧失生活的信心,出现自杀倾向。
1.3 纳入标准
①符合上述诊断标准;②疼痛视觉模拟量表(visual analog scale, VAS)评分≥4分;③年龄18～85岁,性别不限;④意识清楚,有疼痛感和分辨能力,能基本交流;⑤自愿参加并签署知情同意书。
1.4 排除标准
①带状疱疹发于头面部、会阴部或属特殊类型者,如内脏带状疱疹、脑膜带状疱疹、泛发性带状疱疹;②妊娠或哺乳期者;③对所用药物或针灸过敏者;④合并有严重的心、肝、肾损害或者认知功能障碍、失语、精神障碍等其他重大疾病,无法配合治疗者;⑤合并有其他严重皮肤疾病者;⑥安装心脏起搏器者;⑦正在参与或近3个月内已经加入其他临床试验者。
1.5 剔除、中止和脱落标准
①分组后因个人原因不能坚持或疗程需中断者;②发生不良事件并出现严重并发症需暂停试验者;③未完成整个治疗过程而影响最终疗效判断者。
两组均口服普瑞巴林(乐瑞卡,辉瑞制药有限公司生产,国药准字 J20160021,规格 75 mg×8粒),每次75 mg,每日2次,连续治疗4周。
2.1 2/100 Hz组
主穴取病变相应神经节段及上下各一节段的夹脊穴和皮损恢复后局部阿是穴,配穴为患侧合谷和外关穴,若病变范围位于脐水平以下则加用患侧阳陵泉和丘墟穴。患者取侧卧位,患侧在上,穴位局部常规消毒后,取相应夹脊穴,用 0.25 mm×40 mm毫针垂直刺入0.5～1寸,行针至有得气感留针。阿是穴用0.25 mm×40 mm毫针在疼痛区域沿神经走向排刺,每个进针点相隔1 cm左右,与皮肤呈15°角进针,行针至有得气感留针,进针深度根据患者体型而定,疼痛局部进针数根据疼痛区域大小而定,一般为10～15针。合谷、外关、阳陵泉和丘墟穴操作同夹脊穴。选用韩氏穴位神经刺激仪,将一对电极连接头尾两处夹脊穴,另一对连接局部阿是穴,选疏密波,频率 2/100 Hz,电流强度以患者耐受为度,电针30 min。隔日1次,每周治疗3次,连续治疗4周,共治疗12次。
2.2 2 Hz组
取穴、针刺操作、韩氏穴位神经刺激仪电极的连接方法、电流强度、电针时长和疗程同2/100 Hz组,选用连续波,频率为2 Hz。
3.1 观察指标
3.1.1 主要结局指标
VAS评分。在一条长10 cm的标尺上,连续标有0～10的刻度和11个不同表情的脸谱,“0”代表完全不痛且标有“微笑”,“10”代表最痛且标有“哭泣”。两组治疗前后分别根据患者实际感觉,在标尺上划出对应的数值来代表疼痛程度,即VAS评分。分值越大表示疼痛程度越严重。根据 VAS评分进行疼痛程度分级,VAS评分 0～3分为轻度,VAS评分 4～6分为中度,VAS评分7～10分为重度。
3.1.2 次要结局指标
医院焦虑抑郁量表(hospital anxiety and depression scale, HADS)。共由14个条目组成,分为焦虑(HADS-A)(7个条目)和抑郁(HADS-D)(7个条目)两个部分。每个部分分值为0～21分;其中0～7分无症状,8～10分为症状可疑,11～21分为症状存在。
失眠严重指数量表(insomnia severity index,ISI)。共7个条目,评估睡眠障碍的性质和症状。总分0～28分,0～7分为无临床意义失眠,8～14分为亚临床失眠,15～21分为中度失眠,22～28分为重度失眠。
简明疼痛量表(brief pain inventory-short form, BPI-SF)。共9个条目,评估疼痛的部位、强度及对生活质量和情绪的影响。选用BPI-SF条目9中疼痛对日常工作和生活兴趣的影响2个部分。每个部分0～10分,分值越高表示影响越严重。
以上所有主要结局指标和次要结局指标均于治疗前、治疗2周后和治疗4周后进行评估。
3.2 统计学方法
采用SPSS25.0统计软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,组内比较采用配对样本t检验,组间比较采用两独立样本t检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。
3.3 治疗结果
3.3.1 两组治疗前后VAS评分比较
治疗前,两组 VAS评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗2周和4周后,两组VAS评分均降低,与同组治疗前比较,差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗4周后,2/100 Hz组VAS评分低于2 Hz组,差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表2。
表2 两组治疗前后VAS评分比较(±s) 单位:分
表2 两组治疗前后VAS评分比较(±s) 单位:分
注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与2 Hz组比较2)P＜0.05。
组别 例数 治疗前 治疗2周后 治疗4周后2/100 Hz 组 24 6.25±1.33 2.63±1.211) 0.92±0.721)2)2 Hz 组 25 6.16±1.75 3.20±1.231) 1.60±1.121)
3.3.2 两组治疗前后HADS评分比较
治疗前,两组HADS-A和HADS-D评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗 2周和 4周后,两组HADS-A和HADS-D评分降低,与治疗前比较差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗4周后,2/100 Hz组HADS-A评分低于2 Hz组(P＜0.05)。详见表3。
表3 两组治疗前后HADS评分比较(±s) 单位:分
表3 两组治疗前后HADS评分比较(±s) 单位:分
注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与2 Hz组比较2)P＜0.05。
指标 2/100 Hz组(24例) 2 Hz组(25例)治疗前 治疗2周后 治疗4周后 治疗前 治疗2周后 治疗4周后HADS-A 7.96±4.05 3.00±3.071) 0.83±1.091)2) 8.08±5.66 4.28±4.051) 2.64±2.201)HADS-D 7.58±4.12 3.46±3.281) 1.58±2.591) 7.00±5.53 2.88±2.961) 1.92±2.141)
3.3.3 两组治疗前后ISI评分比较
治疗前,两组 ISI评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗2周和4周后,两组ISI评分均降低,与同组治疗前比较,差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表4。
表4 两组治疗前后ISI评分比较(±s) 单位:分
表4 两组治疗前后ISI评分比较(±s) 单位:分
注:与同组治疗前比较1)P＜0.05。
组别 例数 治疗前2/100 Hz 组 24 13.54±6.13 2 Hz 组 25 12.32±7.31治疗2周后 治疗4周后4.88±4.751) 1.92±2.801)4.28±3.821) 2.24±2.281)
3.3.4 两组治疗前后BPI-SF评分比较
治疗前,两组BPI-SF日常工作和生活兴趣评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗2周和4周后,两组BPI-SF日常工作和生活兴趣评分均降低,与同组治疗前比较,差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表5。
表5 两组治疗前后BPI-SF评分比较(±s) 单位:分
表5 两组治疗前后BPI-SF评分比较(±s) 单位:分
注:与同组治疗前比较1)P＜0.05。
指标 2/100 Hz组(24例) 2 Hz组(25例)治疗前 治疗2周后 治疗4周后 治疗前 治疗2周后 治疗4周后日常工作 5.33±2.91 1.71±2.161) 0.50±0.781) 4.72±3.62 2.40±2.691) 1.28±1.951)生活兴趣 4.71±3.88 1.63±2.371) 0.33±0.821) 3.64±3.76 1.72±2.231) 0.88±1.741)
3.4 不良反应
试验中,2 Hz组有1例患者出现轻度晕针现象,经平躺休息,服用温水后症状缓解,其余受试者未发生不 良反应事件。
带状疱疹属中医学“蛇串疮”范畴,其发病由感受风火湿毒引起,与情志、饮食、起居失调等有关,基本病机为火毒湿热之邪蕴蒸于肌肤经络,血瘀气滞,脉络不通则痛。在后遗神经痛期,因疾病长期不愈,余毒未清,经脉不畅,耗气伤阴,局部或全身皮脉肉筋骨失于濡养,故多见虚实夹杂、虚瘀交错之征象[7]。
带状疱疹是水痘-带状疱疹病毒潜伏于脊神经节或脑神经感觉神经节后,病毒再活化并沿神经纤维向支配皮节扩散而发生,PHN是带状疱疹最常见并发症,其机制尚未完全明确,可能与外周敏化、中枢敏化、炎性反应、交感神经功能异常、离子通道表达、痛觉受体表达上调等有关[1,8]。其药物治疗包括普瑞巴林在内的钙通道调节剂以及三环类抗抑郁药被广泛使用,然而仍有多数患者无法获得满意的疗效。此外,这些药物在取得一定镇痛效果的同时也可出现如嗜睡、头晕、口干、便秘等不良反应,不仅影响患者的生活质量,一定程度上也限制了药物本身的镇痛疗效[5]。
电针是治疗包括PHN在内的神经病理性疼痛的临床常用疗法,且具不良反应少、安全性高等优势。电针可通过抑制胶质细胞活化、抑制突触可塑性形成、调节抗炎因子和促炎细胞因子等方式提高神经病理性疼痛动物模型的痛阈[9-11]。电针能有效地减轻PHN患者疼痛相关症状(如自发性疼痛、触摸痛等)[12]。电针治疗的取穴较为统一,即阿是穴和夹脊穴。由于是疱疹病毒侵犯神经根所致,且夹脊穴在解剖学位置上与脊神经及交感神经相关联,电针刺激夹脊穴可至毒邪所留之处,抑制脊髓层面中枢信号传递,从而发挥止痛效应[6,13-14]。在电针波形和频率的选择中,使用最多的是疏密波(2/100 Hz)以及低频连续波(2 Hz)。2/100 Hz电针可刺激强啡肽、内啡肽、脑啡肽三种阿片肽释放,兼具低频电针与高频电针的优势,且不易产生耐受,从而达到较为理想的镇痛效果;低频(2 Hz)电针亦是治疗神经病理性疼痛的优势参数,其通过释放内啡肽、脑啡肽达到镇痛效果,与2/100 Hz电针相比,2 Hz电针镇痛起效时间较晚,但镇痛效应持续时间更持久[6,15]。
疼痛与情绪存在双向影响关系,慢性疼痛患者多伴发焦虑抑郁等负性情绪,抑郁情绪又加重疼痛感受[16-17]。由于PHN患者大多病程较长,多伴有情绪异常,甚至丧失生活信心。电针不仅可缓解疼痛,对焦虑抑郁等负面情绪也有良好的改善作用,可实现感觉-情绪-认知的多维度治疗效应[18-19]。目前比较不同频率电针对情绪障碍效应的报道较少,其中大部分研究集中于比较低频(2 Hz)和高频(100 Hz)电针的疗效差异,认为低频电针改善抑郁状态优于高频电针,且能更好地改善认知功能[20-21]。其他频率的研究及慢性疼痛特异性相关情绪障碍的研究有待进一步开展。
本研究结果显示,2/100 Hz组和 2 Hz组在治疗2周和治疗4周后VAS、HADS、ISI及BPI-SF评分均明显降低,且 2/100 Hz组治疗 4周后 VAS评分和HADS-A评分低于2 Hz组。表明在口服普瑞巴林治疗基础上,两种频率电针均能减轻PHN患者的疼痛,改善负面情绪与失眠状态并提高生活质量,且疏密波2/100 Hz电针在镇痛和改善焦虑情绪方面疗效更优。本研究初步证实了在缓解PHN患者疼痛和焦虑情绪方面,2/100 Hz电针优于2 Hz电针,因处于初级阶段,尚存在样本量不足、缺少远期随访评估、未深入探究患者情绪状态与疼痛感觉关联性等问题,拟在后期研究中扩大样本量,进行疗效的随访评估,以明确电针治疗PHN的远期疗效和最优参数选择,并深入研究PHN患者疼痛感觉、情绪状态以及电针干预效应之间的关联性,加深对针刺多维度镇痛效应的理解,推动针刺镇痛更加科学、广泛地运用于临床。
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