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李新艳，向蓝虹，罗喻苗，平文娟
(1.华润武钢总医院，湖北 长阳 430080；
2.湖北省直属机关医院，湖北 宜昌 430061)
剖宫产瘢痕部位妊娠(CSP)属于产科较少见的一种情况，主要是孕囊种植到既往剖宫产妊娠部位的异位妊娠，对于这一情况一旦确诊需要尽早终止妊娠同时清除妊娠物[1]。外生型CSP患者妊娠囊定植到剖宫产的孕囊内，凸向腹腔甚至突破浆膜层向膀胱壁生长，包块的周围局部血流要比内生型更丰富，在发生大出血及子宫破裂的风险性上较高，需要采取及时有效的方式进行处理[2]。目前针对CSP常用的治疗方法是子宫动脉化疗栓塞术(UACE)、腹腔镜病灶切除术。腹腔镜病灶切除术治疗CSP的效果好，但是中转开腹的概率较高，而在腹腔镜手术前通过UACE的预处理方式可以降低术中大出血风险，提高手术安全性，同时不会影响术后月经恢复以及再次妊娠[3]。基于此，本次研究中，采取前瞻性分组对照方法，探讨阴道超声引导下UACE联合腹腔镜治疗外生型CSP的效果及对患者预后的价值。
1.1一般资料：选取2020年2月～2021年10月华润武钢总医院收治的84例外生型CSP患者为研究对象，本次研究经过本院医学伦理委员会同意，遵循随机数字表法原则分成以下两组：对照组42例，年龄23～40岁，平均(32.15±1.56)岁；
孕次1～5次，平均(2.56±0.41)次；
距离前次剖宫产时间1～5年，平均(2.66±0.42)年；
病灶直径范围3.1～6.0 cm，平均(4.33±0.45)cm。观察组42例，年龄22～40岁，平均(31.98±1.54)岁；
孕次1～6次，平均(2.61±0.42)次；
距前次剖宫产时间1～5年，平均(2.71±0.43)年；
病灶直径范围3.2～6.0 cm，平均(4.29±0.47)cm。两组患者基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。
1.2纳入与排除标准：①纳入标准：均经腹部彩超或者阴道超声检查确诊，血β-HCG水平明显增高；
超声下见孕囊种植到前次剖宫产切口部位，见异常回声包块、胎心搏动；
膀胱同妊娠物间的子宫肌层变薄、缺失；
孕囊朝膀胱及腹腔生长的外生型，术后病理检查可见子宫肌层绒毛植入；
精神状态良好及生活体征平稳；
患者及家属均签署知情同意书。②排除标准：严重心肝肾等器质性疾病的患者；
合并恶性肿瘤疾病、凝血功能障碍、自身免疫疾病及感染性疾病的患者；
对使用的相关药物存在过敏反应者；
腹腔大出血伴重度休克者；
精神疾病者或者认知障碍者。
1.3方法：所有患者均在术前经阴道超声检查明确病变，术前常规禁食禁饮，进行健康指导及心理疏导，做好术前的各项准备工作。
对照组患者应用单纯腹腔镜病灶切除术治疗，操作如下：应用气管插管全身麻醉，麻醉成功后辅助患者截石体位，在患者脐轮下缘做出长度1.5 cm的纵行手术切口，经切口位置置入腹腔镜，在腹部双麦氏点下各做出长度0.5 cm左右的切开，置入气腹针并且冲入CO2建立气腹，维持腹压在13～15 mmHg。在腹腔镜的辅助下仔细观察腹腔病变情况，明确病变大小及病变位置，利用吸引器清除陈旧的妊娠组织，彻底清除病灶组织借助生理盐水冲洗盆腔，之后借助可吸收缝线进行处理，逐层闭合切口。
观察组采取超声引导下UACE联合腹腔镜病灶切除术，操作如下：辅助患者仰卧位，借助2%利多卡因进行局部麻醉，局麻起效在超声引导下经右股动脉穿刺，导管末端插入至左髂内动脉进行数字减影血管造影检查，经检查确定子宫开口位置将导管置入子宫动脉主干。将30 mg甲氨蝶呤(海南全星制药有限公司，国药准字H20074238，规格5 mg)注入至子宫动脉，之后使用直径710 μm明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉，经超声下主干显影而分支不显影显示双侧子宫动脉关闭成功即可撤出导管及鞘，进行压迫止血以及加压包扎，术后对肢体持续制动12 h，术后3 d参照对照组的方式实施腹腔镜下病灶切除术。
术后均是密切监测患者各项生命体征，应用抗生素抗感染，营造良好病房环境，发现异常情况及时报告医师处理。
1.4观察指标：①临床指标：包括手术时间、术中出血量、术后血β-HCG下降率。②内分泌功能：术前与术后30 d，均采集患者外周静脉血液4 ml，将采集的血液标本置入抗凝试管，试管置入离心机以3 000 r/min的速度持续离心15 min分离血清，应用电化学发光分析仪测定促卵泡生成素(FSH)、促黄体生成素(LH)、雌二醇(E2)、抗米勒管激素(AMH)水平。③不良反应、复发率：统计术后发热、腹痛、头晕等不良反应发生情况，术后持续随访6个月，统计两组CSP复发情况。
2.1两组临床指标比较：患者临床指标情况，观察组手术时间短于对照组，术中出血量少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；
术后患者血β-HCG下降率随着时间逐渐降低，而两组不同时间的血β-HCG下降率差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 两组临床指标情况比较
2.2两组内分泌功能比较：两组在术前时刻内分泌功能各项指标，差异无统计学意义(P>0.05)；
术后30 d患者FSH、LH、AMH均较术前提高，E2较术前降低，而两组手术前后内分泌功能指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
表2 两组患者手术前后内分泌功能指标变化比较
2.3两组不良反应及复发率比较：观察组术后不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；
两组术后随访复发率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。
表3 两组术后不良反应发生及复发情况比较[n(%),n=42]
现阶段临床中对于外生型CSP无特效的治疗方式，主要的治疗包括药物治疗、手术治疗以及联合治疗等，在对疾病的治疗上，治疗基本原则是控制子宫存在的出血情况，尽可能清除妊娠组织，并且在处理的过程中减少损伤情况以及尽量保留子宫，为再次妊娠提供基础[4]。在对外生型CSP治疗上，一般是手术应用先于药物，在手术治疗上，目前广泛采取腹腔镜病灶切除术的方法，这一方式是一种创伤小的手术方式，主要的优点在于术后恢复快及术后并发症发生率低，并且可以最大限度保留患者子宫[5-7]。在多项研究中均显示腹腔镜手术的治疗方式适用孕囊较大、血流丰富的CSP患者，此外腹腔镜的手术方式也可以为医师提供清晰手术视野，医师在腹腔镜辅助下进行手术，能够尽可能地清除剖宫产瘢痕部位的妊娠物，同时也可以减小手术对于病灶四周组织的创伤，使得患者术后早日恢复。
而采取单纯的腹腔镜手术治疗外生型CSP，在术中也会因为妊娠部位的血流丰富，使得操作难度高，医师在操作的过程中容易因为疏漏而出现局部创伤，引起相关并发症的发生，这样对于患者的恢复不利[8]。而UACE主要是在超声的引导下经甲氨蝶呤预处理在注入明胶海绵颗粒的微创介入治疗手段，在子宫动脉注入甲氨蝶呤后借助明胶海绵对子宫动脉栓塞能够局部血药浓度，提高甲氨蝶呤的杀胚效果，并且也可以减少甲氨蝶呤的用量，这样可避免肝脏首过反应，药物对于肝肾的影响也较小[9]。超声引导下UACE的方法协同腹腔镜病灶切除术治疗外生型CSP一方面可以促进妊娠物的彻底清除，另一方面也能避免大出血的发生风险，使得手术能够顺利实施[10]。本次研究结果显示，表明超声引导下UACE联合腹腔镜病灶切除术对手术的顺利实施具有良好的辅助效果，原因主要是在腹腔镜手术实施前，经超声引导下UACE的方式，通过注入甲氨蝶呤及明胶海绵颗粒栓塞处理，可以阻断子宫血供，促使孕囊缺血坏死以及滋养细胞，为手术成功创造良好条件，医师在操作的过程，可以避免血管干扰视野出现的手术时间延长情况，并且避免在操作过程引起的创伤，使得术中出血量降低[11]。而对于患者术后不同时间的β-HCG下降率，随着时间的推移下降率也降低，主要是腹腔镜手术切除病灶，降低β-HCG水平，使得病情改善。
本次研究结果显示，超声引导下UACE的方式并不会对CSP患者的卵巢内分泌功能造成明显影响，这样使得患者远期也具备良好生育功能。分析原因主要是栓塞颗粒在注入到子宫动脉后可以逐渐被降解吸收，子宫动脉在栓塞4 w可复通，不存在栓塞引起的卵巢功能损伤，保证盆腔脏器侧支血供，维持良好生育功能[12]。超声引导下UACE的方式为手术的顺利实施奠定基础，在术中可避免对相关组织造成的损伤，使得术后不良反应发生率低，而腹腔镜手术切除病灶对控制疾病复发有重要帮助。
综上所述，阴道超声加入栓塞联合腹腔镜手术治疗外生型CSP，可以缩短手术时间，减少术中出血量，手术治疗对患者卵巢内分泌功能的影响小，不良反应发生率及复发率均较低。
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