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梁振林，黄星华
(1.九江市修水县第一人民医院肾内科，江西 九江 332400；
2.江门市新会区人民医院肾内风湿科，广东 江门 529100)
随着现代生活节奏的不断加快，一些慢性病的患病与发病率不断上升，其中慢性肾脏病(CKD)的发生发展已成为世界公认的重大卫生问题。有数据调查显示[1]，CKD的患病率约为11.7%～15.1%，随着病情的不断发展，CKD患者的肾脏功能不断呈下降趋势，最终成为慢性肾衰竭(CRF)。CRF在最终阶段时会发展为终末期CRF(ESRD)，临床上也被称为尿毒症[2]。以往对于尿毒症的治疗通常采用持续性血液透析治疗，可提升患者生存率，延长患者寿命，但长期进行血液透析会使患者机体的分子产物包括：同型半胱氨酸(Hcy)、全段甲状旁腺激素(iPTH)、C-反应蛋白(CRP)、胱抑素C(CysC)等得到提升，导致机体存在微炎性反应状态[3]。而导致机体炎性反应的中分子或大分子物质不能被血液透析清除体外不仅影响患者治疗效果而且会增加患者心血管事件发生概率，阻碍治疗进程。血液灌流可通过血液体外循环将血液中积累的物质(包括中分子、大分子物质)进行清除[4]，因此，现阶段常采用血液灌流联合血液透析对尿毒症患者进行治疗。但两者联合对于患者血清Hcy、iPTH、CysC水平的影响如何尚待研究。
1.1一般资料：选取九江市修水县第一人民医院于2020年1月～2021年1月收治的86例尿毒症患者作为研究对象。纳入标准：所有患者符合《慢性肾脏病筛查诊断及防治指南》中[5]尿毒症的诊断标准；
患者年满18岁；
未行肾移植手术；
入组前3个月为有感染、出血等情况；
近期未参与过相关试验。排除标准：对所需药物过敏或对治疗方式不耐受者；
患有精神疾病或意识不清醒，无法配合治疗者；
处于哺乳或妊娠期者。采用随机数字表法将患者分为对照组和试验组，每组各43例，其中对照组男23例，女20例；
年龄34～68岁；
透析时间12～25个月；
病因：高血压肾小动脉硬化8例，梗死性肾病5例，原发性肾小球肾炎20例，慢性间质肾炎7例，多囊肾3例。试验组男24例，女19例；
年龄33～70岁；
透析时间12～24个月；
病因：高血压肾小动脉硬化11例，梗死性肾病7例，原发性肾小球肾炎19例，慢性间质肾炎2例，高血压肾损害1例，多囊肾1例，痛风性肾病2例。两组患者性别、透析时间等基础资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。患者或家属了解本试验并签署同意书，研究经本院伦理委员会审核。
1.2方法：对照组采用常规血液透析治疗，采用费森尤斯4008S血液透析机，3 000～5 000 IU低分子肝素进行抗凝，浓度为1.5%的含钙透析液，血流量与透析液流量分别为200～250 ml/min、500 ml/min，治疗频率与时间为：4 h/次，3次/w；
试验组采用血液透析联合血液灌流进行治疗，采用HA130型一次性树脂血液灌流器，具体操作为：采用无菌葡萄糖溶液冲洗灌流器，冲洗完毕后将灌流器与透析机进行串联并采用肝素生理盐水(1 000 ml)对灌流器、透析机与管路进行冲洗(冲洗速度为100 ml～200 ml/min)，冲洗完毕后采用无菌生理盐水将灌流器充满进行冲洗，直至灌流器中的液体剩余250 ml；
连接动静脉管路进行2 h治疗，灌流器达吸附能力饱和后取下灌流器进行2 h血液透析。
1.3观察指标：①血清Hcy、iPTH、CysC水平：对治疗前后患者血清Hcy、iPTH、CysC水平进行监测，清晨采集患者5 ml空腹外周静脉血送检，其中Hcy采用免疫比浊法进行检测，iPTH采用iPTH放射免疫试剂盒进行测定，CysC采用全自动生化分析进行检测；
②不良反应：观察并记录两组患者治疗期间的不良反应发生情况。
2.1两组一般资料比较：两组性别、年龄、透析时间、病因等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 两组一般资料比较(n=43)
2.2两组血清Hcy、iPTH、CysC水平比较：两组治疗前血清Hcy、iPTH、CysC比较，差异无统计学意义(P>0.05)；
对照组治疗后血清Hcy、iPTH比较，差异无统计学意义(P>0.05)，CysC较治疗前有显著上升；
试验组治疗后血清Hcy、iPTH、CysC均有显著下降，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。
表2 两组血清Hcy、iPTH、CysC水平比较
2.3两组不良反应比较:治疗期间，两组患者出现恶心呕吐、出血、凝血等不良反应，经及时治疗后症状稳定，观察组不良反应总发生率(6.99%)与对照组(13.95%)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。
表3 两组不良反应比较[n(%),n=43]
尿毒症患者代谢功能与肾脏排泄功能会出现衰退，电解质、酸碱失衡，给患者生存造成严重困扰[6]。对于大多数尿毒症患者而言，采用血液透析是维持生命的主要手段。血液透析是临床上的一种替代疗法，其作用原理为帮助患者清除或减少体内毒素，过滤体内多于水分，对治疗尿毒症具有重要意义[7]。但随着血液透析频率与时间的不断增加，不断产生的并发症对患者生存质量和生存时间造成严重影响。有研究表明，我国血液透析患者的1年生存率为84%，5年生存率却不到60%[8]。另外，长时间血液透析会使尿毒症患者出现微炎性状态，微炎性状态具有持续、隐匿等特点，有调查显示，尿毒症患者骨异常、代谢异常等并发症的发生与微炎性反应状态密切相关，而血液透析无法滤过与微炎性反应状态相关的大分子物质或毒素，反而使机体中毒素不断增加，治疗难度增大[9]。血液透析与血液灌流联合治疗是临床上常见的治疗方式，本研究结果显示，CysC是一种碱性非糖化蛋白质，尿毒症患者大部分肾实质被破坏导致肾小球滤过功能受损，CysC在体内潴留，因此患者体内CysC水平升高[10]。CysC分子量大，不能通过弥散方式通过透析膜，透析脱水后血液浓缩从而使CysC水平升高。另外，CysC受肾外因素影响小，可作为判定大分子毒素清除效果的指标。血液透析与血液灌流结合治疗可显著减少患者体内大分子毒素物质。Hcy是反映机体微炎性反应的重要指标，Hcy的增加会导致机体出现炎性反应，从而导致患者出现食欲不振等症状[11]；
研究显示，尿毒症患者恶病质的发生与iPTH的升高有关，iPTH升高会导致脂肪组织褐变、机体能量消耗增加、患者体质量下降进一步发展为恶液质[12]，虽然进行血液透析可清除多数有害物质，但现阶段仍无法将大分子物质排出体外甚至在患者进行血液透析时血液与透析机接触后会对炎性因子造成刺激促使其进一步分泌，最终导致炎性反应更加严重。血液灌流将患者血液引入装有特定吸附功能的固态吸附剂的灌流器中，以此净化患者血液，吸附患者血液中的代谢废物与毒素，净化后送回患者体内[13]。血液灌流不仅可以吸附小分子物质，还能吸附透析机表面的介质与中分子、大分子毒素物质。采用血液透析与血液灌流联合可显著提升血液透析治疗效果，清除患者体内大分子物质，具有较好的应用价值。
综上所述，血液透析联合血液灌流可显著减少尿毒症患者体内血清Hcy、iPTH与CysC，可提升治疗效果，值得临床推广。
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