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王敏 张秀梅 秦丽辉 李 晶 杨利
河北省邯郸市第一医院疾控科，河北邯郸 056002
脑出血为神经科常见病，发病率占卒中人群的15%～40%，3 个月内死亡率高达20%～30%[1]。研究认为[2]，脑出血后形成的血肿会造成颅内持续高压，同时血肿产生的毒性物质会对周围正常脑组织造成不可逆损伤，因此患者应尽早通过外科手术改善预后。但手术时气管插管麻醉、脑针穿刺等均会损伤神经系统，造成术后昏迷，甚至引发咳嗽反射消失、呼吸减弱等问题，需通过气管切开开放患者气道[3]。气管切开会增加多种并发症发生风险，其中以肺部感染最常见，相关报道中脑出血患者气管切开后的肺部感染率为5%～25%[4]。有研究认为[5]，肺部感染会延长患者住院时间，同时还会诱发深静脉感染、心力衰竭等问题，不利于患者预后，临床应重视并积极预防肺部感染。本研究以146 例脑出血患者为例，分析肺部感染的影响因素。
1.1 一般资料
选取2020 年4 月至2022 年3 月河北省邯郸市第一医院收治的146 例脑出血患者，研究获医院伦理委员会批准（QH-SF-0412c1460828），患者签署知情同意书。其中，男104 例，女42 例；
年龄42～74 岁，平均（62.17±5.02）岁。
1.2 纳入及排除标准
纳入标准：①符合《中国脑出血诊治指南（2019）》[6]中诊断标准，首次发病；
②发病24 h 内就诊；
③入院时无感染；
④接受全麻下血肿清除术；
⑤术后昏迷并行气管切开；
⑥心、肝、肾功能正常；
⑦临床资料完整。排除标准：①因其他因素引起的脑出血；
②伴凝血机制障碍、出血倾向；
③术后血肿再扩大、需行二次手术；
④伴全身性疾病；
⑤伴恶性肿瘤、认知障碍；
⑥住院时间＜7 d。
1.3 研究方法
1.3.1 肺部感染判定 气管切开48 h 后出现喘音、发热、脓性痰等症状，同时伴下列任一项可确诊[7]：①发热；
②白细胞总数/中性粒细胞比例增大；
③经X 线等发现肺部炎性浸润；
④血液、痰液标本等培养阳性。采用全自动细菌鉴定系统（VITEK-32）鉴定菌种，质控菌株包括肺炎克雷伯菌ATCC13883 等。
1.3.2 研究分组及观察指标 根据患者肺部感染情况分为感染组与非感染组。①营养不良[8]：有长时间膳食摄入不足、喂养不当，并伴消瘦或水肿等特征。②格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）[9]评分：分数越低意识障碍越重，13～15 分为轻度，9～12 分为中度，3～8 分为重度。
1.4 统计学方法
采用SPSS 19.0 软件对所得数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示。计数资料以例数或百分比表示，采用χ2检验。采用logistic 回归分析影响因素。以P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 肺部感染率及病原菌分布
146 例患者中共32 例发生肺部感染，感染率为21.92%。病原菌共87 株，革兰阴性菌64 株，占73.56%；
革兰阳性菌23 株，占26.44%。见表1。
表1 肺部感染的病原菌分布
2.2 两组临床特征比较
两组性别、年龄、糖尿病、出血破入脑室比例比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组吸烟史、营养不良、慢性阻塞性肺疾病、出血部位、术前GCS 评分、气管切开时间、胃管留置比例比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
表2 两组临床特征比较[例（%）]
2.3 肺部感染的多因素分析
将“2.2”中差异有统计学意义（P＜0.05）的变量作为自变量，以肺部感染情况作为因变量（感染=1，非感染=0）进行logistic 回归分析。结果显示，营养不良、出血部位、术前GCS 评分、气管切开时间、留置胃管是肺部感染的危险因素（OR＞1，P＜0.05）。见表3。
有研究显示[10]，脑出血患者采取保守治疗的肺部感染率仅10%，而手术治疗患者术后的肺部感染率则相对更高，原因考虑与需要采取手术治疗的患者本身病情就更严重，加之手术会损害机体的防御功能，且难以避免各种管道留置及侵入性操作，更容易发生肺部感染。因此，积极预防手术患者术后肺部感染对于改善患者预后有重要意义。
本研究146 例患者的肺部感染率为21.92%，其中病原菌以革兰阴性菌居多，如鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌等。有证据显示[11]，鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌等有较高的耐药性，临床应加强病原菌监测并结合病原菌合理使用抗菌药。本研究结果显示，营养状态、出血部位、术前GCS 评分、气管切开时间、留置胃管是肺部感染的影响因素。Kase等[12]研究发现，脑出血患者经历血肿清除术后，体液、血液等均有较大的消耗，贫血会造成免疫力减弱，增加肺部感染风险。也有研究认为[13]，蛋白会影响血管渗透压，手术过程中大量失血会造成胶体渗透压降低，使机体出现电解质紊乱等问题，造成病情加重最终增加肺部感染风险。因此，脑出血患者术后应积极补充营养物质与人血白蛋白并监测血浆蛋白变化，增强患者抵抗力[14-15]。脑出血患者的出血部位不同，症状与预后也不同。基底节和丘脑这两个部位的出血所形成的血肿会压迫内囊、丘脑等重要中枢神经区，引起偏瘫，多造成术后长时间卧床人排痰能力减弱，增加肺部感染风险[17-18]。因此对于基底节和丘脑出血患者，应患者术后的肺部护理，尤其偏瘫患者还需注意及时翻身、拍背，促进排痰，最大限度地降低肺部感染风险。
GCS 评分可在一定程度上评估中枢神经系统损伤程度，GCS 评分较低者通常咳嗽反射及吞咽功能减弱，易造成误吸、痰液排出困难等，增加肺部感染机会[19-20]。临床上应重视低GCS 评分患者，加强肺部护理，以减少肺部感染。气管切开这一操作虽然能够达到开放患者气道功能的作用，但也会引起患者自然呼吸通道的改变，也就失去了自然呼吸通道的屏障保护作用，减弱了支气管黏膜的防御性，无法有效滤过空气中的病菌，因此气管切开时间＞1 周会增加肺部感染风险[21-22]。留置胃管是确保部分存在吞咽困难的部分脑出血患者肠内营养的重要手段之一，但留置胃管同样也会造成肺部感染发生率的增加[23]。目前认为[24-25]，胃管的置入会造成食管下括约肌功能失调，使胃内容物向食管反流，引起误吸等问题。脑出血患者术后通常会予以一定的抑酸剂等药物预防消化道出血或溃疡，但也会因此造成胃内pH 升高，滋生上消化道细菌，并沿胃管向上迁徙至口咽部并定植，增加肺部感染风险。基于此，留置胃管的患者应适当抬高床头防止反流，定时清洁口腔及使用漱口液以减少口咽部细菌，严格执行上述措施可有效避免肺部感染[26]。
综上所述，脑出血切管切开的患者肺部感染率较高，应加强营养、重视对留置胃管的干预，降低肺部感染风险。
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