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徐晓凤，孙孝松，唐振萍，姚珊珊
(安徽省庐江县人民医院,安徽 庐江 231500)
在股骨颈骨折手术中，止血是重要的一个环节。可吸收明胶海绵和止血粉都可以用于股骨颈骨折手术的止血，可以有效缓解患者的痛苦和减少术中血液流失，还能促进创面愈合。可吸收明胶海绵具有好的亲水性、高吸水率，在使用时能快速吸收血液，可以防止血液外流，防止感染，延长术后有效护理时间；
而止血粉具有对小动脉血管有特异性的局部效应，有良好的止血作用，血浆无药物残留，从而达到有效止血的目的。目前，2种止血材料在股骨颈骨折术中止血应用的临床效果的差异尚缺乏多中心、大样本的比较。股骨颈骨折是一种常见的骨关节外科疾病，通常发生于交通伤、高处坠落伤等创伤性疾病中。切开复位加内固定术是当前股骨颈骨折最为常见的临床治疗方式之一[1-2]。但这种手术需要切开关节周围的组织，并且由于髋关节是深部关节从而无法使用驱血带进行加压止血，术中止血往往需要术者进行精细的外科结扎止血。对于这种深部组织的小切口手术，视野受限并且术野区遍布血管和神经，止血效果显得尤为重要。机体的止血反应是一个复杂的过程，涉及到凝血因子通过外源性、内源性凝血途径激活凝血级联反应，使得血液从液态变成凝胶状态进而起到止血的目的[3]。本研究通过比较可吸收明胶海绵和止血粉在股骨颈骨折内固定术中的止血效果，旨在找寻一种经济有效的止血材料。
1.1 试验材料
止血粉是将天然淀粉进行改性呈淀粉微球和多孔淀粉，一方面可以浓缩血小板和凝血蛋白增强内源性凝血功能；
另一方面多孔结构可以吸收血液中的水分，使血液变得粘稠，达到止血效果。本研究中使用的复合微孔多聚糖是有许多直径约100 μm的球形颗粒组成，可从血液中吸收水和低分子化合物，将血小板、并细胞、凝血因子等吸附在颗粒表面，形成凝胶样基质达到止血效果[4]。可吸收明胶海绵是一种多孔吸收型材料，它主要由明胶、尿素钠、羧甲基纤维素构成，具有好的亲水性、高吸水率，在使用时能快速吸收血液、涕液等，可以防止血液外流，防止感染，还具有促进创面愈合的功能[5]。本研究中使用的可吸收明胶海绵具有大面积吸水表面，吸水量可达自身体积的30倍以上，使用过程中将整个海绵贴敷于创伤表面，可以吸入比自身质量大数倍的血流量的血液，并像一个铸模似的使血液在其内凝固。本品本身则可在4～6周内被抗体吸收，因此可以留置体腔内或创腔内。与组织接触不产生过分的瘢痕组织及不良的纤维化反应。
1.2 试验方法
患者取仰卧位，使用腰硬联合阻滞麻醉，经C型臂透视下行内收、内旋手法复位；
正、侧位透视显示复位满意后行动力髋螺钉加防旋螺钉内固定治疗。选择患侧股骨近端外侧为手术入路，纵行切开一长约8～15 cm切口，将股外侧肌纵行分离，暴露出股骨大粗隆，使用2孔动力髋螺钉加1枚防旋螺钉将骨折断端妥善固定、复位骨折，透视下确保内固定位置正确。最后冲洗切口，放置引流装置，缝合切口。术后常规抗感染治疗，指导患者在床上进行功能锻炼，术后3 d精心髋关节被动和主动锻炼，术后4～8周进行不负重活动。
1.2.2止血方法
观察组在术中发现出血点时，按照出血腔体形态、大小，取可吸收性明胶海绵(江西祥恩医疗科技发展有限公司，规格为60 mm×20 mm×5 mm)若干，剪成适量的明胶海绵条填塞入腔体内，然后用手按压创面四周帮助止血。注意明胶海绵条适量即可，避免多余的明胶海绵占据腔体导致创面愈合延迟。对照组在出现术中出血时，取复合微孔多聚糖止血粉(赛克赛斯生物科技股份有限公司，规格为0.25 g)适量均匀喷洒在创面进行止血。
1.3 一般资料
选取安徽省庐江县人民医院2018年1月～2021年1月住院的股骨颈骨折行手术治疗患者，共计160例，年龄18～94岁，平均(55.60±9.80)岁，男性103例，女性57例。其中交通伤、高处坠落伤以及运动损伤等高能量损伤112例(70.0%)，平地摔伤等低能量损伤48例(30.0%)。按照简单随机化原则，使用随机数字表法等分成2组，观察组使用可吸收明胶海绵进行术中止血；
对照组使用止血粉进行术中止血。
1.4 纳入与排除标准
纳入标准：①均为单侧新鲜股骨颈骨折；
②年龄大于等于18岁；
③签署手术知情同意书及止血药物使用同意书；
④病史完善、相关资料准确完整。
排除标准：①)病理性骨折；
②合并有严重的神经血管损伤；
③合并有出血性疾病者。
1.5 相关标准
股骨颈骨折分型采用Garden分型，同时将Garden分型中Ⅰ和Ⅱ型定义为未移位性骨折；
而Ⅲ、Ⅳ型定义为移位性骨折[6]。基于Garden指数，根据术后患侧髋关节正侧位X线平片将股骨颈骨折术后复位质量分为：A级，偏差角度(与正常力线 160°/180°相差之和)小于15°，颈干角125°～140°。B级，偏差角度15°～30°，颈干角120°～125°或140°～150°。C级，偏差角度大于30°，颈干角小于120°或大于150°[7]。
1.6 观察指标
观察2组手术前后的凝血指标：活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)和纤维蛋白原(Fib)的变化情况。通过术中监护仪分别观察2组患者在使用止血材料前后血压、心率变化情况，比较2组术中止血时间、术中出血量、血压、心率以及术后3 d引流量。使用科室自制护理舒适度调查表对患者术中舒适程度进行调查，总分为10分，其中0～6分为不舒适；
7～8分为较舒适；
9～10分为很舒适。舒适度=(很舒适+较舒适)/本组样本量。
1.7 统计学处理
作为最具民营经济活力的区县之一，常州市武进区在围绕解决当前民企发展过程中的矛盾，特别是在破解民企融资难题上，作出了一系列有益探索。
2.1 基线资料
观察组和对照组在性别、年龄、股骨颈骨折分型以及骨折术后复位质量(2组患者复位质量均为A级和B级，无C级复位)均无显著差异(P>0.05)，具备临床可比性，具体结果如表1所示。
表1 2组基本资料比较Tab.1 Comparison of basic information of patients in 2 groups
2.2 血压、心率情况
2组患者使用止血药物前血压和心率均没有显著差异(P>0.05)；
观察组与对照组在分别使用明胶海绵和止血粉2种止血材料进行止血后，其收缩压、舒张压均较使用前明显上升(P<0.05)，心率均明显下降(P<0.05)；
但2组使用止血药物后的血压和心率没有显著差异(P>0.05)，具体结果如表2所示。
表2 使用止血材料后两组患者血压、心率变化情况Tab.2 Changes in blood pressure and heart rate in the two groups after the use of hemostatic materials
2.3 2种材料止血效果比较
通过对2组术中止血时间、出血量以及创面术后3 d引流量的比较分析，显示使用明胶海绵的止血时间缩短，术中出血量和术后3 d引流量少，组间差异均具有统计学意义(P<0.05)；
具体结果如表3所示。
表3 2种止血材料对股骨颈骨折内固定术中止血效果的比较分析Tab.3 Comparative analysis of the hemostatic effect of 2 hemostatic materials on internal fixation of femoral neck fractures
2.4 凝血功能的比较
2组术前APTT、PT、TT、Fib比较均无显著差异(P>0.05)。2组术后APTT和PT值均短于其相应的术前值，但差异不显著(P>0.05)；
而Fib高于术前值(P<0.001)。2组术后APTT、PT、TT、Fib比较亦均无显著差异(P>0.05),具体结果如表4所示。
表4 2组患者手术前后凝血功能变化情况Tab.4 Changes in coagulation function before and after surgery in 2 groups of patients
2.5 舒适度比较
比较2组患者在术中的舒适程度，显示观察组的舒适度为97.50%，明显高于对照组的88.75%(P<0.05);具体结果如表5所示。
表5 2组患者术中舒适度比较Tab.5 Comparison of intraoperative comfort of patients in 2 groups
2.6 2组并发症比较
2组患者术后均未发生髋关节急性血肿、感染以及其他止血相关并发症。
3.1 可吸收明胶海绵在临床中的应用
股骨颈骨折属于骨关节外科较为严重的创伤性疾病，通常合并一定程度的神经、血管损伤，由于髋关节组织较深，使用传统的单双极电凝止血往往有灼伤神经的风险。良好的术中止血效果不但能提高手术安全，并且通过减少术中创伤使得患者能够术后早期行髋关节功能锻炼,促进患者早日行走[8]，而早期合格的功能锻炼和早日行走则能减少术后股骨头坏死的风险。目前关于止血的新材料层出不穷，S-100、微孔多聚糖、壳聚糖等多种止血材料在临床上均取得较好的应用效果[9-11]。但和开放性、表浅的、视野较为清晰的创伤不同，髋关节属于深部关节，对止血材料的要求较高，明胶海绵作为一种传统的止血材料能否对髋关节手术术中止血有着较好的临床效果值得进一步研究。
复合微孔多聚糖是一种非免疫源性粉状止血剂，由植物淀粉衍生的微孔多糖血球组成，将微球分离干燥得到羧甲基壳聚糖的交联粉末,其可作为止血粉使用[12-13]。作为粉末状制剂，术中需要将止血粉均匀喷洒在创面，通过止血粉与创面的血液充分结合，将血液中的血浆蛋白、红细胞以及血小板等成分进行聚集形成凝胶基质；
而凝胶基质则能提供屏障作用防止更多的创面失血。有研究在机器人前列腺切除联合盆腔淋巴结清扫术的前瞻性研究中，使用了止血粉作为术中止血材料取得了良好的疗效[14]。可吸收性明胶海绵是用动物的皮肤胶原蛋白制备而成，最早应用于神经外科术中止血，近年来在多个学科的术中止血方面均取得了良好的疗效[15-16]。胶原蛋白作为哺乳动物细胞外基质中广泛分布的结构蛋白，能够和人体组织有着很好的组织相容性和降解性。胶原蛋白可以和血液中的血小板进行聚集，使得血小板活化，进而启动凝血反应[17]。此外，胶原蛋白的衍生物明胶具有多种制剂形式，可塑性较强，可以根据伤口形态进行修剪以填塞入伤口内，在启动凝血反应的同时进行机械填充压迫进行止血[18]。
3.2 可吸收明胶海绵在股骨颈骨折术中止血的优势及其原因
本研究2组分别使用可吸收性明胶海绵和止血粉进行股骨颈骨折内固定术中止血，2组术中使用止血材料后其血压均有所提升，心率下降。术后2组的凝血功能均有所改善，并且2组均未出现髋关节术后急性血肿、感染等并发症，说明可吸收性明胶海绵和止血粉均是安全有效的止血材料。进一步分析显示使用明胶海绵止血时间较对照组缩短，术中出血量和术后3 d引流量减少，组间差异均具有统计学意义(P<0.001)；
由此可见，可吸收性明胶海绵的术中止血效果优于止血粉。究其原因可能和股骨颈骨折的特殊创伤部位与手术方式有关：①股骨颈位于较深的髋关节内，压迫止血效果较差，明胶海绵可以剪成条状填塞至创面内，吸收血液后明胶海绵条膨胀扩张起到了内部压迫的作用。②为了达到患者早期行髋关节功能锻炼的目的，目前股骨颈骨折内固定手术尽可能做到小切口，在减少出血的同时也增加了止血粉喷洒于创面进行止血的难度。
3.3 可吸收明胶海绵在股骨颈骨折术中应用的舒适度
本研究同时还显示，使用2种止血材料的患者均取得了良好的术中舒适度，进一步比较显示，观察组的舒适度显著优于对照组(P<0.05)。要想取得良好的舒适度，除了提高手术技巧以外，还需要完美的术中团队协作，如护理人员可以及时帮助手术准备好止血材料，根据创面形状将明胶海绵预塑形。此外，应在手术全程实施精细化护理，诸如消除患者进入手术室的紧张、焦虑情绪，骨骼突出部位的防压伤保护等措施[19-20]。通过医护团队协作能显著提高患者的舒适度和配合度，取得更好的临床疗效。
综上所述，可吸收性明胶海绵能够有效缩短术中止血时间，减少术中出血量和术后3 d引流量，提高患者的舒适度。结合其价格便宜、不在X线下显影的优势，可吸收性明胶海绵可以作为股骨颈骨折内固定术中安全可靠的止血材料进行应用。
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