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叶艳阳，马黄钢，宣芦莎
(浙江省诸暨市中医医院 ICU 311800)
脓毒症容易造成全身多个器官功能障碍。老年脓毒症患者基础疾病多、免疫功能低下，发病后病情危重、救治难度大、死亡率高。在临床实践中，早期评估严重程度、预测病情预后有助于早期进行治疗和干预，进而改善预后、降低死亡率[1]。快速序贯器官功能衰竭评估(quick sequential organ failure assessment，qSOFA)是临床上评估脓毒症病情及预后的常用量表，评估过程简单快捷，但存在灵敏度和特异度不足的缺点，需要联合其他参数进行病情及预后的评估[2-3]。张建友等[4]动物实验证实，脓毒症大鼠膈肌中肌浆网钙摄取障碍导致了膈肌收缩功能下降。韩铭欣等[5]研究采用床旁超声证实脓毒症患者存在膈肌功能障碍。床旁超声的操作便捷、适用于脓毒症卧床患者的病情评估。本研究联合使用膈肌超声参数与qSOFA评分进行老年脓毒症患者预后的评估，旨在发现老年脓毒症患者预后评价的新方法、新思路，现报道如下。
1.1 一般资料
回顾性分析2018年6月至2021年6月本院收治的138例老年脓毒症患者资料。纳入标准：(1)符合《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南(2018)》中脓毒症的诊断标准[6]；
(2)年龄≥60岁；
(3)具有完整的可查阅的临床资料；
(4)均接受床旁膈肌超声检查。排除标准：(1)接受机械通气的患者；
(2)合并胸腔积液、慢性阻塞性肺疾病等其他呼吸系统疾病；
(3)合并恶性肿瘤、自身免疫性疾病患者；
(4)正在使用类固醇激素或其他免疫制剂的患者；
(5)入科后24 h内死亡的患者。根据入院后30 d预后情况分为存活组(n=84)和死亡组(n=54)，两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院伦理委员会批准，取得患者知情同意。
表1 两组一般资料比较
1.2 方法
1.2.1临床资料收集
查阅患者病历，收集以下临床资料，(1)一般资料：性别、年龄、BMI、合并症(高血压、糖尿病、冠心病)；
(2)入院时的检查检验指标：血常规指标包括白细胞计数(white blood cell count，WBC)、血红蛋白(hemoglobin，Hb)、血小板计数(platelet，PLT)，血生化指标包括清蛋白(albumin，ALB)、血肌酐(creatinine，Cr)、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、总胆固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)、丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase，ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase，AST)、降钙素原(procalcitonin，PCT)。根据入院后24 h内各项指标的最差值计算急性生理和慢性健康评分Ⅱ(acute physiological and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ)、qSOFA评分。
1.2.2膈肌超声参数的测定
采用便携式彩色多普勒诊断仪进行床旁膈肌超声检查，探头频率4～16 MHz，放置在腋前线与第8肋间隙的交点，显示膈肌后进行测定(见图1)。首先测定膈肌移动度，记录3个呼吸周期的膈肌运动波形，测定波峰(D1)与波谷(D2)之间垂直距离的差值即为膈肌移动度，患者平静呼吸时检测平静呼吸膈肌移动度，患者深呼吸时检测深呼吸膈肌移动度。在最大吸气末测定膈肌厚度，计算膈肌增厚率=(最大吸气末膈肌厚度-平静呼气末膈肌厚度)/平静呼气末膈肌厚度×100%。
A：超声探查右侧锁骨中线与肋缘交界处；
B：超声探查右侧腋前线第8、9肋间。图1 超声检查示意图
1.3 统计学处理
2.1 膈肌超声示意图
膈肌移动度测量的超声示意图见图2。
A：膈肌移动度测量；
B：吸气末膈肌厚度；
C：呼气末膈肌厚度。图2 膈肌超声测量示意图
2.2 两组辅助检查指标比较
死亡组入院时Cr、PCT、APACHEⅡ评分、qSOFA评分均高于存活组，膈肌增厚率、平静呼吸膈肌移动度、深呼吸膈肌移动度低于存活组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。
表2 两组辅助检查指标比较
2.3 老年脓毒症患者预后影响因素的logistic回归分析
以老年脓毒症患者预后情况作为因变量(存活=0、死亡=1)，以差异有统计学意义的因素作为自变量，进行logistic回归分析。结果显示，APACHEⅡ评分、qSOFA评分、膈肌增厚率、平静呼吸膈肌移动度、深呼吸膈肌移动度是老年脓毒症患者30 d死亡的影响因素(P<0.05)，见表3。
表3 老年脓毒症患者预后影响因素的logistic回归分析
2.4 qSOFA评分与膈肌超声参数单独及联合预测老年脓毒症患者预后的ROC曲线分析
qSOFA评分、膈肌增厚率、平静呼吸膈肌移动度、深呼吸膈肌移动度这4项指标单独使用均对老年脓毒症患者的预后具有预测价值。logistic回归分析得到的回归方程(12.282+1.454×qSOFA-0.187×膈肌增厚率-6.051×平静呼吸膈肌移动度-5.531×深呼吸膈肌移动度)，可作为联合指标对老年脓毒症患者的预后具有预测价值。4项指标单独及联合预测预后的ROC曲线分析，见图2、表4。
A：qSOFA评分预测老年脓毒症患者预后的ROC曲线；
B：膈肌增厚率预测老年脓毒症患者预后的ROC曲线；
C：平静呼吸膈肌移动度预测老年脓毒症患者预后的ROC曲线；
D：深呼吸膈肌移动度预测老年脓毒症患者预后的ROC曲线；
E：qSOFA与膈肌超声参数联合预测老年脓毒症患者预后的ROC曲线。图2 qSOFA评分与膈肌超声参数单独及联合预测老年脓毒症患者预后的ROC曲线
表4 qSOFA评分与膈肌超声参数单独及联合预测老年脓毒症患者预后的ROC曲线分析
老年脓毒症是临床救治的难点，严重者会进展为脓毒症休克及多器官功能障碍，预后差、死亡率高。在临床实践中，准确评估病情、筛查预后不良的高危患者能够指导制订诊疗计划、尽早进行针对性治疗，进而有助于改善预后、降低死亡率。近些年，多项国内外研究均关注了老年脓毒症患者病情及预后的评估手段，国内外学者均认为早期评估、早期干预在脓毒症救治中的作用至关重要，在选择评估手段时应在保证操作简便的前体下尽量提高评估的灵敏度和特异度[7-9]。
APACHEⅡ评分、qSOFA评分是目前用于脓毒症病情及预后评估常用的量表，前者用于评估预后的灵敏度和特异度均较前，但缺点是评分系统较为复杂、需要用到入院后24 h的检验指标及生命体征，无法在入院早期评估预后[10]。qSOFA依靠神志、收缩压、呼吸频率3项指标进行评价，评分过程简便且在入院即刻即可获取，是早期评估病情及预后的理想工具，但其缺点是评价的灵敏度较低[2-3]。本研究也分析了APACHEⅡ评分、qSOFA评分在老年脓毒症患者预后评估中的价值，30 d死亡患者的APACHEⅡ评分、qSOFA评分均高于存活患者。经logistics回归分析，APACHEⅡ评分、qSOFA评分均是预后的影响因素，与已有的相关研究结果一致。经ROC曲线分析，qSOFA评分能够预测老年脓毒症患者的预后，但不足之处是特异度低、仅为48.15%，这也符合目前qSOFA评分临床应用的局限性。
为解决qSOFA评分单独使用灵敏度较低的局限性，国内学者尝试使用qSOFA评分联合不同的指标进行病情及预后的评价，相关研究报道qSOFA评分分别联合PCT[11]、红细胞分布宽度[12]、乳酸水平[13]能够提高老年脓毒症患者、老年重症肺炎患者预后预测的灵敏度。本研究以科室开展的特色项目床旁超声为切入点，通过测定膈肌超声参数来评估老年脓毒症患者的预后。脓毒症发病过程中膈肌功能障碍已经被多项基础实验和临床研究证实[4-5,14-15]。在韩铭欣等[5]研究中，脓毒症患者膈肌超声参数的特点为膈肌增厚率及移动度降低。本研究分析了老年脓毒症患者膈肌超声参数与预后的关系，与存活患者比较，死亡患者的膈肌增厚率及移动度均明显降低且膈肌增厚率及移动度是预后的影响因素。
目前，膈肌超声参数在临床上主要用于重症患者机械通气治疗的评估，膈肌收缩速度、膈肌移动度等指标被证实对机械通气的撤机结局具有预测价值[16-17]。本研究将膈肌超声参数用于老年脓毒症患者预后的预测，结果显示膈肌增厚率、平静呼吸膈肌移动度、深呼吸膈肌移动度3项指标均能预测老年脓毒症患者的预后。在ROC曲线分析qSOFA评分及膈肌超声参数单独预测预后的基础上，本研究将logistic回归分析得到的回归方程作为联合指标，通过ROC曲线分析证实联合指标对老年脓毒症患者的预后具有预测价值，且预测的灵敏度和特异度均较单一指标提高。这一结果表明qSOFA评分联合膈肌超声参数能够为老年脓毒症患者预后预测提供依据，既能发挥几项指标检测或评估简便迅速的优势，又能通过联合预测的方式提高预测效能。
综上所述，qSOFA评分、膈肌增厚率、平静呼吸膈肌移动度、深呼吸膈肌移动度是老年脓毒症患者预后的影响因素，将4项指标的logistic回归方程作为联合指标进行预后的预测，能够取得较单一指标预测更高的灵敏度和特异度，这为今后临床上联合使用qSOFA评分及膈肌超声参数进行老年脓毒症患者预后的预测提供了新思路和新方法。
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