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覃倩倩 黄丽涛 李敏华 潘兰 刘永辉
中国于2015年实行全国住院医师规范化培训（以下简称“住培”）政策以来，明确规定拟从事临床医疗工作的医学类相应专业本科及以上学历的临床类医学专业毕业生均需完成住培。住培是中国医学生临床学习的重要组成部分，是培养高质量临床医师，提高医疗水平的重要方式之一，也是主要针对医师的专业技术及临床决策能力两方面的训练[1]。广西中医药大学第一附属医院于2015年成为中医住院医师规范化培训基地并取得一定成绩，由于广西中医药大学第一附属医院作为高校的附属单位，承担的教学任务繁重，学员种类多，学员的学历不一致、所接受医学知识的毕业院校的教学模式不同、工作经验不同，理论知识和在临床上轮转的时间不同等客观条件造成了学员之间的临床能力不在同一水平上[2]，在教学的过程中发现，传统教学方式不利于医学人才的培养，长期如此，势必会造成一部分学员在住培结束后，对临床的诊疗思维不清晰，尤其是在住院病房轮转中过于依赖现代医学中的辅助检查，而轻中医辨证论治，因而间接性导致学员在住培结业后对中医诊疗过程仍模糊不清，思路混乱，不能对疾病进行很好的辨证分型，更不能准确地遣方用药，严重地影响了临床工作[3]，达不到预期的人才培养目标。而脑病科是广西中医药大学第一附属医院住培学员在培训阶段必轮的科室之一，广西中医药大学第一附属医院根据国家卫健委住培的相关政策而制定的培养方案中，要求轮转脑病科的学员需掌握以下病种：中风、眩晕、头痛、郁证、痫证、颤证、痴呆、痿证、不寐等脑病科相关病证的病因病机、辨证论治。脑病科是一门独立的亚专业学科，有其特殊性和复杂性，很多学员在入科前，乃至在本科学习阶段均很少接触该学科内容，且学员的基础知识个体差异大，如果采用传统的统一教学模式，以带教老师为中心，实行无论学员的基础水平如何均统一采取集体进行授课、集体进行病例分析讲解、集体进行观摩操作的灌输式教学方式。导致学生缺乏主动思考的积极性，缺少与教师的互动性，缺乏实时动手操作的机会[4]。则难以达到国家要求的住培教学目的，不利于学员的个性发展[5]，为响应国家号召，培养高水平的医疗人才，结合广西中医药大学第一附属医院脑病科的实际情况开展分类分层教学，笔者结合广西中医药大学第一附属医院的实际教学条件及近年来个人的教学管理经验，提出实行分类分层教学有利于培养高层次质量的住培医师，并总结分类分层教学在脑病科中的实践与应用。
分类分层教学最早由欧美的发达国家提出，随后引入发展中国家的一种新型医学教育的教学方式。其根据学员的教育背景、年龄、性别、对知识的掌握情况，将学员和教学内容分为若干层次，使教学内容、教学目标、教学方法更符学员的知识水平和其能够接受的能力[6]。最初在美国、英国等发达国家实践，随后逐渐发展至其他发达国家与发展中国家。由于每位临床医师在理论基础知识、技能操作能力、临床思维等方面均存在差异，因此要求临床教师在保证基本教学大纲的前提下，根据分类分层教学的分类标准，对进行分类后的临床医师设立不同的教学目标，并制定出不同的教学方法，安排授予学员当前能力欠缺的教学内容[7]，从而实行分类分层教学。
广西中医药大学第一附属医院作为高校附属单位，其所承担的教学任务繁多，教学的学员种类多。广西中医药大学第一附属医院教学的主体学员分别有以下四类：本科实习生、住培学员、专硕型研究生、进修学员。本科实习生主要是通过全国高等院校考试选拔进入医学院校就读的全日制本科医学生，非临床类专业一般为四年制，临床类专业为五年制，学校将本科学习的最后一年安排至教学医院进行临床科室轮转学习，该类学员的特点是无临床经验，理论知识不扎实，操作能力差，但由于初入临床，对临床知识较为好奇，学习态度端正，对临床上的工作感到新鲜好奇，部分学员表现出相对好学的学习态度，可将该类学员归为同一层次进行教学，但随着医疗行业的发展，对医学人才的学历要求较高，大多数选择就读研究生学历，因此目前临床实习与复习考研的冲突逐步加剧，面对该类学员的培养充分协调好临床实习与复习考研之间的矛盾尤为重要[8]。住培学员多数为应届全日制本科毕业生、应届全日制学术型医学临床类研究生或已有1～2年临床经验的初级医师，该类学员的主要特点是有一定的临床经验，但尚不丰富，有基本的临床思维，理论知识较本科实习生扎实，能掌握基本的操作，但缺少对科研能力的培养，可将该类学员划分为同一层次教育。专硕型研究生主要是通过全国研究生考试选拔而在临床科室轮转学习的全日制硕士医学生，该类学员亦掌握有一定的临床经验及操作能力，但由于该类学员的培养方向上除了培养合格的临床医师所具备的条件外，还需要培养其拥有研究能力，掌握一定的科研基础知识，经研究所学的知识应用于临床，基于以上因素可将该类学员作为同一层次进行教学。进修学员主要是来自下级医疗机构的临床医务人员，相对于上述三类的学员，该类学员的特点主要表现为，其临床经验相对丰富，有一定的临床思维，有能力进行独立执业，专业性较强，进修的目的在于加强本专业学科的知识，学习本专业学科的技能操作，因此将该类学员作为同一层次而更好地进行教学任务。基于学员的学历、临床基础知识水平、临床经验、技能操作能力、培养的目标均不在统一水平上，故而可在全面了解学员的基础上进行分类及分层次教学，有针对性地实现教学目标，采用分类分层教学，可以直接明确不同类别学员的薄弱项，针对性地实行教学，能够更快提高学员的临床知识水平，提高人才培养的质量。目前学员们学习的方式主要是以科室轮转为主，但学员们轮转的周期有限，因此能够“对症施教”是提高教学质量与效率的重要方式之一。
3.1 明确分类分层教学目标
每月轮转广西中医药大学第一附属医院脑病科的学员有以下四类：本科实习生、住培学员、专硕型研究生、进修学员。根据每类学员所具备的学习能力，以及当前所需的临床技能，而分别制定出不同的教学目标。本科实习生为医学院校中学习第五年的应届毕业生，刚从课堂走入临床，临床经验几乎为零，因此该类学员的教学目标为加深临床理论知识，了解常见疾病的临床表现，掌握简单、风险低的技能操作，以及了解医疗机构的基本运行程序。大多数住培学员有过临床实习的经验，对常见疾病有一定的了解与认识，故应当在此基础上掌握常见疾病的诊断与治疗，掌握基础的常规穿刺技能操作，以及掌握临床常见辅助检查的判读等基础临床能力。专硕型研究生除了掌握在临床上常见的疾病诊断与治疗外，还需要着重了解疾病发生发展的机制、病因病机，以及使用药物的药理机制，专硕型研究生的培养目标是要成为有科研能力的临床型人才，因此还需掌握有一定的临床科研能力，科研能力是医药卫生事业进步的基石。进修学员多为专科进修，有一定的临床能力及临床思维，同时对脑病科这门学科有一定的认识，该类学员重在深入掌握脑病专科知识，对脑病科的疾病进行快速诊断与治疗，掌握脑病专科的辅助检查、当前脑病知识在国内外的动态研究成果等。明确分类分层教学的目标是精准实行分类分层教学的重要前提，也是在实践分类分层教学之中必不可缺的，带教教师需要明确自己所带学员的培训目标和内容[9]，方可实行精准教学，达到预期的培养目标。
3.2 明确分类分层教学内容
明确分类分层教学内容是实行分类分层教学模式的重要环节之一。由于学员的教学目标不相同，教学内容亦有不同的侧重点。广西中医药大学第一附属医院脑病科要求每周对本科实习生开展教学活动，其形式主要以带教教师授课及以学生为中心，以问题为导向的教学法（problem-based learning，PBL）为主，带教教师主要是授予理论知识，并将学生在进入临床实习前在课堂上所学习到的理论知识进行重温，同时结合科室患者的临床表现，将理论知识与临床案例相结合，加深学生对疾病的掌握。以及安排教学查房活动，将知识活用于临床，体现学以致用。住培学员则要求每周进行病例分析分享，或解读最新的临床指南，要求住培学员自行选择主题或根据个人的研究方向进行选题，并将讨论的内容做成课件，进行汇报，并安排有指导老师进行点评，引导住培学员们参与讨论，调动学习的氛围。专硕型研究生除了掌握脑病科常见疾病的诊断与治疗方式外，还需掌握有一定的科研能力，科研和创新能力的培养才是专硕型研究生教育的核心内容[10]，故广西中医药大学第一附属医院脑病科于每周安排科室的专职科研人员以小讲课的形式，帮助学员们学习脑病科相关疾病的最新研究成果，以及开展如何查阅文献、书写论文等科研能力的学习专题以提高科研水平。进修学员需要掌握脑病科常见疾病的诊断和治疗方式，以及了解国内外最新的临床研究成果外，还需侧重掌握脑病科常用的操作技能，广西中医药大学第一附属医院脑病科每月定期开展专科技能培训，如良性阵发性位置性眩晕的复位手法、神经系统定位定性的查体方法等专科技能。明确各类各阶层学员当前的薄弱环节，明确教学的目的，从而方可实行有针对性的因材施教，提高培养临床医疗人才的质量。
3.3 明确分类分层教学方式
按照分类分层教学的准则所划分的不同层次的群体学员，其教学目标不同，教学方式亦当有所改变，临床教师按照教学大纲的要求，对不同能力的临床学员设立不同水平的教学目标以作为分层教学[11]。因此针对轮转广西中医药大学第一附属医院脑病科的学员主要采取以下的教学方式。本科实习生、尚未获取执业医师资格证的住培学员与专硕型研究生在临床上以跟值为原则，将学员分配至具备带教资格的临床一线医师共同分管患者，临床带教教师起到引导及指导的作用，在确保临床安全的前提下，放心让学员上手操作，做到放手不放眼，授人以鱼不如授人以渔。获取执业医师资格证和院内处方权的住培学员与专硕型研究生，以及获取院内处方权的进修医师，鼓励单独值班为原则，安排独立分管患者，同时由中级职称以上的临床医师带领查房查缺补漏，进而可以快速提升学员的临床能力以及培养学员的医师责任感，按照上述的准则进行教学分层，明确落实各个层次的教学目标及教学方式，将每一类学员都兼顾到位，整体提升基地的教学质量与水平。
3.4 明确分类分层考核形式
考核贯穿于医学生涯的整个过程，目的在于通过考核，促进完成教学标准所所制定的目标，帮助学员规范化医疗行为[12]，考核还可以评估学习成效，以便结合实际对住培工作质量不断作以改进[13]。考核主要围绕采集病史、体格检查、辅助检查结果的判读、腰椎穿刺术、医患沟通等临床常见的内容，根据分类分层教学的目标，采用分层的考核标准。本科实习生侧重考核采集病史的能力，如：采用标准化病人（standardized patients，SP）问答或情景演练的考核形式。住培学员、专硕型研究生则重点考核临床能力的基本功，包括对接诊新收入院的患者能力、典型病例的诊断与处理、常规的临床技能操作、神经系统的查体、检验结果的判读、常见的危重症抢救措施以及基本的医患沟通能力，采用模型及情景演示的形式进行考核。进修学员考核的内容主要侧重于对专科病例的分析、专科技能的操作（如：良性阵发性位置性眩晕的复位手法）、采用真实的临床患者考察医患沟通的能力以及综合能力的医者素养。考核当把平时的学习态度，轮转表现纳入考核成绩之中，而不是采用以往“一考定生死”的模式，临床带教教师应在学员轮转期间及时发现其学习难点或错误，以便能够及时指导与纠正，明确考核的形式，有助于在临床带教的过程中进一步明确各分层分类学员的教学目标，发现学员自身所存在的问题，及早纠正自身存在的缺点或补足自身的不足之处，明确问题所在，而做到因材施教，达到教学目的，培养高质量临床医师。
医学卫生人才想要担起守护人类健康的重任，就应该掌握扎实的理论知识，具备过硬的临床技能、良好的职业道德以及批判思维，要想成为能够担当起人类健康的医疗人才则需要经过系统化的培训[14]，毕竟医疗行业不可轻视，稍有疏忽便会酿成大错，而住院医师规范化培训则显得尤为重要，它是中国医学生毕业后参加继续教育的重要组成部分，是医学生毕业后成长为合格临床医师的必经之路[15]，是提高中国医疗质量的重要保证，为创建安全可靠的医疗条件奠定基石，也是中国医疗能力进步的象征。结合目前国内大部分教学医院的现状，广西中医药大学第一附属医院脑病科采用分类分层教学的模式能够更有效地提高临床医师的临床技能，提升临床服务质量，同时高效率地完成基本的教学任务，分类分层教学能更好地培养学员的应变能力、临床思维能力、疾病管理能力、与患者沟通的能力，从而更好地提升广大学员们临床能力[16]。广西中医药大学第一附属医院脑病科自实行分类分层教学以来，受到广泛学员及临床带教教师的支持与认可，与传统的教学模式相比，大大提高了临床教学的质量。但由于该项教学模式刚刚起步，部分管理机制尚未完全完善，仍需进一步加强管理与改革，方可实行全面的推广与应用，同时广西中医药大学第一附属医院积极响应国家政策的号召，不断发展基地的住培管理工作，以培养出更多符合社会所需的优秀综合型医学人才。
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