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陈苗苗 井延涛 刘俊英 岳新灿
周口市中心医院，河南 周口 466000
自发性脑出血发病率高，且常起病急、病情重，对出血量大者，开颅去骨瓣减压术、脑内血肿清除术是其主要治疗方案，可有效降低致残率及致死率［1-3］。术后患者常需气管插管、机械辅助通气、留置引流管等有创操作及治疗，以及疼痛、烦躁等不仅导致脑组织耗氧量增加［4］，出现剧烈血压波动及严重颅内压升高，引发再出血，导致严重危害［5］，还可导致患者胃肠功能紊乱、肠黏膜形态发生改变等，致使患者术后发生胃肠功能障碍［6，7］。因此，有效的镇痛镇静治疗及最大限度减少对胃肠功能的影响是神经重症监护室内自发性脑出血术后患者治疗的重要组成部分。
1.1 一般资料选择2021-07—2022-07 周口市中心医院神经重症监护室收治的脑出血行开颅手术治疗的患者为研究对象。纳入标准：（1）脑出血需神经外科手术干预者；
（2）年龄18～80岁；
（3）GCS评分≥4分；
（4）病后生存时间大于2 周。排除标准：（1）肝肾功能衰竭；
（2）重复使用麻醉和止痛药，且对阿片类药物不耐受者；
（3）严重血流动力学不稳定；
（4）严重心脏传导阻滞或心功能不全，心率＜50 次/min；
（5）对布托啡诺过敏者。随机分为布托啡诺联合右美托咪定组（布托菲诺组）和舒芬太尼联合右美托咪定组（舒芬太尼组）各30例。2组患者年龄、APACHEⅡ评分、GCS 评分等资料差异无统计学意义（P>0.05，表1），具有可比性。
表1 2组患者临床资料比较Table 1 Comparison of clinical data between the two groups of patients
1.2 治疗方法2 组患者均急诊行开颅手术治疗，顺利完成手术后进入神经重症监护室继续治疗。布托啡诺组：酒石酸布托啡诺12 mg+生理盐水至50 mL，以2 ml/h微量泵持续泵入。舒芬太尼组：枸橼酸舒芬太尼50 ug+生理盐水至50 mL，以3 mL/h 微量泵持续泵入，2组用药时间>24 h，维持重症监护疼痛观察量表（CPOT）评分0～2 分，若患者疼痛，可追加上述镇痛药物剂量。镇静药物选择右美托咪定，右美托咪定0.2 mg+生理盐水至50 mL，以0.4 ug/（kg·h）微量泵泵入。2组患者其他治疗一致。
经尿道膀胱压力（urethal bladder pressure，UBP）测量法是腹内压测量的“金标准”［8］。测量方法：使患者处于平卧位，无菌原则操作下插入Forlys 导尿管，测量UBP 前确保尿路畅通，膀胱排空以后夹闭导尿管，外接测压管，通过测压管向膀胱内注射生理盐水25 mL，使尿管与压力测量管连通。以耻骨联合顶点为零点，呼气末所测数值即为腹内压数值，分别记录手术后0 h、1 h、6 h、12 h、24 h、48 h 及72 h 的腹内压结果。
1.3 观察指标监测术后回病房后即刻，用药后1 h、6 h、12 h、24 h、48 h、72 h腹内压情况；
监测临床指标如格拉斯哥评分、APACHEⅡ评分、首次排便时间，肠内营养开始时间，ICU 住院时间，肠内营养耐受情况、恶心、呕吐发生率等。
1.4 统计学方法采用SPSS 24.0统计软件对数据进行处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；
计数资料以率（%）表示，采用χ2，为检验水准：α=005。
2.1 2 组患者不同时间点腹内压结果比较2 组患者在用药后0 h、1 h、6 h、12 h、24 h的腹内压水平相比，差异无统计学意义（P>0.05），但在48 h［（11.62±2.81）vs（13.34±3.12）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）］和72 h［（7.88±1.42）vs（12.78±2.69）mmHg］的腹内压水平均显著低于舒芬太尼组，差异有统计学意义（P<0.05，表2）。
表2 2组腹内压比较（±s）Table 2 Comparison of intra-abdominal pressure between the two groups （±s）
表2 2组腹内压比较（±s）Table 2 Comparison of intra-abdominal pressure between the two groups （±s）
时间0 h 1 h 6 h 12 h 24 h 48 h 72 h布托啡诺组（mmHg）13.25±4.76 12.96±3.93 12.69±3.44 12.87±3.73 11.79±2.98 11.62±2.81 7.88±1.42舒芬太尼组（mmHg）13.76±3.57 14.25±3.52 13.94±4.10 13.26±3.81 12.67±2.94 13.34±3.12 12.78±2.69 t值—0.470—1.335—1.287—0.404—1.154—2.248—8.803 P值0.640 0.187 0.203 0.688 0.253 0.028＜0.001
2.2 2组患者其他相关指标比较布托啡诺组患者首次排便时间、恶心呕吐发生率均显著低于舒芬太尼组，差异有统计学意义（P<0.05），肠内营养耐受情况则优于舒芬太尼组，差异有统计学意义（P<0.05）；
2组患者的ICU住院时间、肠内营养开始时间比较差异无统计学意义（P>0.05，表3）。
表3 2组相关指标比较Table 3 Comparison of 2 groups of related indicators
自发性脑出血是临床常见的急危重症疾病，对于多数出血量较多的患者，需神经外科手术干预治疗，并于术后入住重症监护室。而手术、各种管道刺激、疼痛等各种应激刺激可导致患者烦躁、颅内压升高、血压升高，不仅不利于患者恢复，同时可能引发二次颅内出血，危及患者生命；
同时根据2007 年世界腹腔间隔室综合征（abdominal compartment syndrome，ACS）协会的共识，腹腔内高压的发病率为30%～70%［9］，而在重症监护病房中的发病率可达30%～40%［10］，尤其在外科手术术后发病率较高，严重影响患者预后。手术、疼痛、引流管刺激等均可导致患者发生胃肠功能紊乱，影响胃肠蠕动，使胃肠道释放较多炎性介质，使患者术后胃肠功能发生障碍。研究证明，患者病情较危重时，胃肠功能降低、胃肠黏膜屏障功能受损，可致患者肠道细菌移位，并诱发肠源性感染，不利于患者预后［11］，若无及时临床干预，腹内压升高可导致腹腔间隔室综合征，从而严重影响患者的微循环及组织器官的血流灌注［12］，造成胃肠道、心脏、肺等多器官损伤。在大鼠动物试验中发现，随着腹内压的升高及作用时间的延长，氧分压明显下降，二氧化碳分压上升，病死率明显增加［13-15］。指南中明确提到术后进行有效镇静镇痛可以提高腹壁的顺应性，降低腹内压（intra-abdominal pressure，IAP），抑制儿茶酚胺释放，减轻术后应激反应，利于胃肠功能恢复［16-17］。因此选择有效且对胃肠功能影响小的镇痛药物显得尤为重要。
目前临床上常用的经静脉镇痛药物多为阿片类，而阿片受体是由细胞表面受体及内源性阿片肽组成，主要分为μ、κ和δ 三种受体。研究表明，人类胃肠消化系统中的主要受体为μ受体，分布于胃肠肌层、黏膜下和黏膜固有层［18］。阿片类药物对胃肠功能的抑制与它对μ受体亲和力相关，亲和力越强则对胃肠功能抑制越强。舒芬太尼主要是μ阿片受体激动剂［19-21］，它在对术后患者进行有效镇痛的同时也使患者胃肠功能发生紊乱，这可能与胃肠道内μ受体激活后胃肠功能受抑制有关［22］。相较于阿片类药物，布托啡诺是一种混合型阿片受体激动与拮抗剂，主要通过激动κ阿片受体产生镇痛作用，对μ受体有较弱的拮抗作用，其较为独特的药理学特征使其在临床中得到广泛应用。
本研究结果表明，布托啡诺组在48 h 的腹内压水平［（11.62±2.81）vs（13.34±3.12）mmHg 和72 h［（7.88±1.42）vs（12.78±2.69）mmHg］均显著低于舒芬太尼组，且布托啡诺组患者的首次排便时间短于舒芬太尼组、恶心呕吐发生率低于舒芬太尼组（P<0.05），而肠内营养耐受情况则优于舒芬太尼组（P<0.05）。提示布托啡诺对自发性脑出血术后患者胃肠功能的影响较小。可能机制：（1）阿片类药物与肠道内μ受体结合后，影响肠道内神经递质分泌，使胃肠道原有收缩节律打乱及引起胃肠道黏膜分泌异常，导致胃肠功能紊乱、胃肠屏障功能减弱及黏膜通透性增加，并导致黏膜组织水肿；
（2）与肠道内μ受体结合后，抑制黏膜下神经元释放乙酰胆碱，使胃肠道纵行肌运动受抑制；
（3）抑制神经递质血管活性肠肽和一氧化氮释放，使胃肠道环形肌收缩增加，使胃肠道推进运动停止。而使用μ受体拮抗剂（如甲基纳曲酮）可有效缓解因应用阿片类药物导致的胃肠功能障碍，如便秘。而布托啡诺对患者的胃肠功能影响较小，可能因其通过激动κ阿片受体产生镇痛作用，且对μ受体有较弱的拮抗作用，有研究证明，胃肠道内κ受体可促进胃肠排空。
布托啡诺对自发性脑出血术后患者的胃肠功能影响较小，但该研究样本量较小，存在一定的局限性，需进一步扩大样本量以完善研究。
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