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张英溶，黄 伟，王丽华，余本璐，张艳佶，周仲瑜△
(1.湖北中医药大学，湖北 武汉 430060；
2.湖北省中医院，湖北 武汉 430061；
3.湖北中医药大学附属医院，湖北 武汉 430061；
4.湖北省中医药研究院，湖北 武汉 430074)
周仲瑜教授(1965-)，湖北省中医院针灸科主任医师，博士研究生导师，系第四批全国名老中医药专家学术经验继承工作优秀继承人，首届湖北省中青年知名中医，湖北省第二届医学领军人才/湖北名医工作室负责人，湖北省有突出贡献中青年专家。周仲瑜教授在《黄帝内经》“阴阳学说”的理论基础上，传承恩师李家康教授“补肾祛瘀，调和阴阳”的学术思想，结合30余年的临床经验，首创“阴阳调理灸”。周师业医30余年，具有丰富的临床经验，对妇科疾病诊疗具有独到的临床见解。
卵巢储备功能下降(Diminished ovarian reserve，DOR)指女性患者自月经来潮至40岁之前卵巢对促性腺激素刺激反应较低而导致卵母细胞数量及质量下降的临床症状，多以月经紊乱为临床表现，可导致不孕、异常子宫出血与性困扰等不良结局[1-2]。卵巢储备功能下降根据其临床表现可归为中医学“血枯”“月经后期”“闭经”“不孕症”等范畴[3]。周仲瑜教授认为本病多责之于瘀、虚，肾虚与血瘀为该病的病机，肾精匮竭，天癸不充，肾阳不足，肾阴亏虚，肾中阴阳失衡导致冲任失调，经血紊乱，加之血行不畅，瘀堵经脉则经血不畅；
治疗上应以温通温补之法温通经脉，平衡肾中阴阳；
阴阳调理灸为周仲瑜教授首创，周师将“阴阳调和”理论运用于艾灸中，选用背腹部特定腧穴施灸，针对不同病症选用相应的背腹部施灸方法，阴阳相配，先阳后阴，灸疗时通过艾、药、经与穴的共同作用达到治疗疾病、恢复机体阴阳平衡之目的。临床上周师多用阴阳调理灸法治疗本病，达到温阳通络、固本补虚与平衡阴阳的目的。现将周教授运用此法治疗卵巢储备功能下降的经验总结如下。
1.1 肾虚血瘀为基本病机
肾为先天之本，藏精，主生殖。《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，二七天癸至，太冲脉盛，月事以时下，故能有子……七七天癸竭，地道不通，故形坏而无子。”由此可见，女子月事与肾气、天癸密切相关。天癸由肾中精气化生，若肾气亏虚、肾精不足则天癸匮竭，月事化生之源匮乏；
肾阴亏虚，濡养失司，胞宫失养；
肾阳不足，温煦失职，血行不畅，经血瘀滞不行。
女子以血为用，其经带胎产均离不开营血功能的正常发挥及维护。若营血亏虚则经血亏少，孕育功能受损；
若营血瘀滞不行，则经血不畅，易见经行来迟甚至闭经或经行腹痛[4]。女子亦以肝为先天，肝气郁结则气行不畅，气为血之帅，气行则血行。气机郁结则导致血瘀，瘀阻则新血不生，胞宫失于新血的濡养则不荣，影响正常的经带胎产，女子月事不调，孕育不能[5]。
卵巢储备功能下降以女子月事不调为基本临床表现，可导致不孕、闭经等不良结果，周仲瑜教授认为肾气亏虚、先天不足为其根本，气滞寒凝导致血瘀，血行不畅为其标。
1.2 温通温补为其治则大法
基于肾虚血瘀的基本病机，周仲瑜教授认为应以温通温补为基本治则，温补肾气，温通胞宫经脉，以补肾祛瘀、调和阴阳。温补肾气应包括温补肾中阳气、滋补肾中真阴两方面。温通之法当首推艾灸。“针所不为、灸之所宜”[6]，《本草纲目》载：“艾叶……生温熟热，纯阳也……可以取太阳真火，可以回垂绝元阳，服之则走三阴，而逐一切寒湿……灸之则透诸经而治百种病邪。”[7]艾灸具有扶阳散寒、温通经脉和行气化瘀的功效[8]，为治疗虚寒瘀堵病症之首选。故用艾灸疗法以温补肾气、祛瘀通络，达到标本兼治的目的。肾中精气的匮乏包括肾阴、肾阳两方面的亏虚，艾灸疗法的运用时应顾护肾中阴阳的调节，故提出阴阳调理灸法治疗该病，达到平衡肾中阴阳、治病求本的目的。
2.1 阴阳调理灸的含义
阴阳调理灸是周仲瑜教授基于《黄帝内经》“阳病治阴，阴病治阳”“从阴引阳，从阳引阴”的理论学说，传承湖北中医大师李家康教授“补肾祛瘀，调和阴阳”的学术思想，归纳总结针灸及中药的经、穴、理、法与方规律，从而创新性提出的系统性灸疗法则[9]。阴阳调理灸是以“阴阳学说”为指导，针对患者体质偏颇状态和病证，选取相应的部位施隔姜铺灸，达到温阳通络、培元固本和调和阴阳之功的新型艾灸技术，包括温中祛湿灸、培元固本灸、温肾暖宫灸/温肾固精灸、补肺益气灸、健脾理气灸与温阳益肾灸。
阴阳调理灸源于经典，传承名师，根于临床，承古冠新，是一套成熟完整的灸疗体系，讲究“补其不足，泻其有余”，补人体气血阴阳的亏虚，泻其寒湿之邪，以达到温阳通络、固本补虚的目的，从而使机体恢复到“阴平阳秘，精神乃治”的平衡状态。
阴阳调理灸以“从阴引阳，从阳引阴”为基本治疗法则，周仲瑜教授指出[10]胸腹属阴，背部为阳，人体气血阴阳均借流通而相交会贯通，阴阳互通互应，维持机体的健康；
若阴阳的动态平衡状态被打破，则会出现阴阳偏盛偏衰或阴阳俱虚的状态。阴阳调理灸选用胸腹、背部腧穴施灸，通过艾灸独特的“温通温补”之功效[11]，选取与疾病相关的阴经、阳经的腧穴，基于“阴阳互根互用”“通阳理气与益阴养元相配合”的理念，调节脏腑功能，疏通经脉气血，促进阴生阳长，从而达到阴平阳秘、恢复机体阴阳平衡的目的。临床上，阴阳调理灸包括腹部施灸法之温中祛湿灸、培元固本灸和温肾暖宫灸/温肾固精灸，背部施灸法之补肺益气灸、健脾理气灸和温阳益肾灸。温中祛湿灸以中脘穴为中心，在半径8～10 cm的圆形范围内施隔姜铺灸，以温中散寒、和胃祛湿。培元固本灸以神阙穴为中心，在半径8～10 cm的圆形范围内施隔姜铺灸，以培元补虚、固本益气。温肾暖宫灸/温肾固精灸以关元穴为中心，在半径8～10 cm的圆形范围内施隔姜铺灸，用于女性以温肾调经、暖宫祛瘀，用于男性以温肾壮阳、培元固精。补肺益气灸在大椎穴到双侧肩井穴、双侧肩井穴至膈俞穴所共同形成的范围内施隔姜铺灸，以补肺散寒、温阳益气。健脾理气灸在双侧膈俞穴至气海俞穴、双侧魂门穴至胃仓穴所共同形成的范围内施隔姜铺灸，以健脾和胃、理气调中。温阳益肾灸以命门穴为中心，在半径8～10 cm的圆形范围内施隔姜铺灸，以温肾扶阳、壮骨填精。每次施灸温度控制在40～44 ℃(以患者有温热舒适感为度)，时间为40 min。周仲瑜教授认为疾病发生的根本在于人体阴阳的失衡，选取背部、腹部相应腧穴施灸，通过经络、腧穴与药物的相互作用平衡阴阳，达到治病求本的目的。
2.2 阴阳调理灸的作用特点
阴阳调理灸是一套完整的艾灸系统治疗法则，讲究“三因制宜”——因地、因人和因时制宜，道地的蕲艾、辨证施灸的精准医疗和顺应四时之法，春夏养生养长，配合子午流注理论，择时施灸，达到阴阳平衡。
阴阳调理灸以“阴阳学说”为理论基础，讲究“五灸论治”，通过“灸位、灸材、灸量、灸时、灸序”为临床辨证施灸体系。根据阴阳偏虚的情况选择阴脉之海——任脉或阳脉之海——督脉及背腧穴进行施灸，选择具有温补作用的药材与艾绒共同施灸，通过临床辨证后根据患者病情，选择艾灸的时长以及疗程，根据阴阳偏颇的关键部位选择施灸的顺序，遵循“先阳后阴、先上后下、先左后右”的施灸次序，临床施灸选择一天中或一年中阳气最旺盛的时节进行灸疗，灸法考究，辨证施治，实行一人一灸，做到精准灸疗。
3.1 验案一
患者，女，36岁，2021年4月6日初诊。主诉：月经不规则3年余。患者诉因工作压力大、休息减少，近3年来月经不规则，月经周期2～3月一行，严重则间隔半年不来月经，经期3～5 d，月经量少，颜色深，有血块，经时伴有小腹、腰骶部疼痛，呈酸胀样疼痛。末次月经2021年2月18日。刻下症：腰骶部酸软不适，伴神疲乏力，双耳耳鸣，呈持续性蝉鸣音，平素畏寒怕冷，纳差，寐晚，大便不成形，小便调，舌暗淡，边有齿痕，苔白，脉沉涩。辅助检查：2021年2月16日本院性激素：雌二醇(E2)23.05 pmol /L，卵泡生成素(FSH)5.08 mIU/mL，促黄体生成素(LH)4.02 mIU/mL，AMH 0.97 ng/mL。西医诊断：卵巢储备功能下降;中医诊断：月经病——肾气亏虚。治法：温补肾阳、行气活血。处方予以阴阳调理灸之培元固本灸、温阳益肾灸2次，1次/周，第1周行温阳益肾灸，第2周行培元固本灸。
2021年4月22日二诊，患者诉月经尚未来潮，腰部酸软感减轻，自觉精神状态较之前改善，睡眠质量提升，仍有双耳耳鸣，纳一般，大便偶有不成形，小便调。舌暗淡，舌边无齿痕，苔白，脉沉。继行阴阳调理灸之培元固本灸、温阳益肾灸2次，1次/周，第1周行温阳益肾灸，第2周行培元固本灸。
2021年5月11日三诊，患者诉行2个艾灸疗程后，5月9日月经来潮，经期5 d，月经量较之前增加，色深，血块减少，无经时腹痛。复查结果示：雌二醇(E2)25.05 pmol/L，卵泡生成素(FSH)6.28 mIU/mL，促黄体生成素(LH)4.55 mIU/mL，AMH 1.5 ng/mL。处理：嘱患者于月经干净后继续行阴阳调理灸之温阳益肾灸、培元固本灸4次，1次/周，第1周行温阳益肾灸，第2周行培元固本灸，第3周行温阳益肾灸，第4周行培元固本灸。
2021年6月21日四诊，患者诉6月8日月经来潮，周期30 d，经期5 d，月经量增加，色正常，偶有少许瘀血，无经时腹部、腰骶部疼痛不适，近来精神状态明显改善，双耳耳鸣声音减轻，发生频率较少，怕冷症状改善，睡眠质量提升，二便调。脉微弦，和缓有力，舌淡，苔白。辅助检查：雌二醇(E2)27.05 pmol/L，卵泡生成素(FSH)6.23 mIU/mL，促黄体生成素(LH)4.28 mIU/mL，AMH 2.8 ng/mL。
患者经过4个疗程的阴阳调理灸后，月经逐渐恢复正常，据其辅助检查结果，提示患者卵巢储备功能逐渐改善，平素腰骶酸痛不适、耳鸣、易疲劳乏力及畏寒怕冷的症状亦明显改善。
3.2 验案二
患者，女，29岁，2021年4月13日初诊。主诉：未避未孕伴月经量少1年余。患者诉现结婚2年，近1年来有生育要求，未避孕性生活正常但仍未受孕，1年前因月经前进食生冷后开始出现月经量少，经期2～3 d，色深，偶有血块，经时伴小腹部冷痛不适，每次得温疼痛可缓解。末次月经2021年4月1日。刻下症：自觉神疲乏力，畏寒怕冷喜暖，纳差，大便溏结不调，进食生冷后便溏，小便调，舌淡白滑，脉沉细。辅助检查有2021年2月3日湖北省妇幼保健院性激素全套：雌二醇(E2)54.00 pmol /L，卵泡生成素(FSH)10.89 mIU/mL，促黄体生成素(LH)1.83 mIU/mL，孕酮(PROG)0.640 ng/mL，睾酮(TST)15.54 ng/dL，垂体泌乳素(PRL)9.05 μg/L，AMH 0.35 ng/mL;子宫附件彩超(经阴道)：右侧卵巢可见约3个卵泡回声，其中较大1个约0.95 cm×0.73 cm，左侧卵巢显示不清。超声提示：腺肌瘤可能，陶氏腔积液。西医诊断：卵巢储备功能下降;中医诊断：月经病——肾阳不足。治法：温补肾阳、暖宫调经。处方予以阴阳调理灸之培元固本灸、温阳益肾灸2次，1次/周，第1周行温阳益肾灸，第2周行培元固本灸。
2021年4月28日二诊，患者诉月经尚未来潮，自觉腰骶部酸胀不适，诉神疲乏力感较之前缓解，仍感畏寒怕冷，胃口较前改善，大便偶有不成形，小便调。舌淡，舌边无齿痕，苔白，脉沉细。继行阴阳调理灸之温肾暖宫灸、温阳益肾灸2次，1次/周，第1周行温阳益肾灸，第2周行培元固本灸。
2021年5月14日三诊，患者诉行3次艾灸治疗后，5月2日月经来潮，经期3～4 d，月经量较之前增多，经期增加，色深，无血块，经时小腹冷痛明显缓解。复查结果示：雌二醇(E2)21.40 pmol /L，卵泡生成素(FSH)8.23 mIU/mL，促黄体生成素(LH)3.17 mIU/mL，AMH 0.75 ng/mL。嘱患者于月经干净后继续行阴阳调理灸之温阳益肾灸、培元固本灸4次，1次/周，第1周行温阳益肾灸，第2周行培元固本灸，第3周行温阳益肾灸，第4周行培元固本灸。
2021年6月17日四诊，患者诉6月1日月经来潮，周期30 d，经期5 d，月经量较前明显增加，色正常，无血块，无经时小腹部冷痛不适，最近1个月疲劳乏力明显缓解，畏寒怕冷显著改善，睡眠质量提升，二便调，脉弦，和缓有力，舌淡，苔薄白。辅助检查：雌二醇(E2)13.52 pmol/L，卵泡生成素(FSH)7.08 mIU/mL，促黄体生成素(LH)3.67 mIU/mL，AMH 1.89 ng/mL;子宫附件彩超(经阴道)：右侧卵巢内可见4个卵泡回声，其中较大1个约1.0 cm×0.98 cm，左侧卵巢内可见约7个卵泡回声，其中较大一个约0.52 cm×0.54 cm。陶氏腔未见无回声区。
患者经过4个疗程的阴阳调理灸后，月经逐渐恢复正常，据其辅助检查结果，提示患者卵巢储备功能逐渐改善，平素疲劳乏力、畏寒怕冷与大便溏结不调的症状亦明显改善。
按语：验案一患者近3年来月经周期不规则、月经量少、色深和有血块，伴有腹部、腰骶部酸胀疼痛不适，平素疲劳乏力，畏寒怕冷，考虑为肾虚血瘀。肾气亏虚，则气血运行无力，易瘀滞胞宫、冲任失调则月经紊乱；
气行则血行，气虚则血行不畅则易出现经色深、有血块，不通则痛，可见经时腹痛；
肾精亏虚，肾中阴阳失衡，肾阴亏虚，阴血不足，化生无源则月经量少；
肾开窍于耳，肾阴亏虚则双窍失养发为耳鸣；
肾阳不足，荣养失职，腰为肾之府，不荣则痛，则可有腰骶部酸胀疼痛不适；
肾阳为人体之元阳，温煦卫外功能失司，则见平素畏寒怕冷，易感疲劳乏力。治疗当温补先天之肾、行气活血。验案二患者未避未孕伴月经量少1年余，因进食生冷后开始出现月经量少，平素畏寒怕冷，考虑患者本肾阳不足，再加进食生冷后，寒凝子宫，加重病情，经血失去肾阳温煦，寒凝血滞，经血下行不畅，不通则痛出现月经量少、经时少腹冷痛。阴阳调理灸以温阳通络、固本补虚和调和阴阳为目的，针对女性月经类病症重在平衡协调肾中阴阳，故选取在腹部施灸的培元固本灸和在背部施灸的温阳益肾灸。培元固本灸是在阴阳调理灸思想体系的指导下，选取以神阙穴为中心，半径8～10 cm圆形范围内施以隔姜铺灸，以达到固本补虚、培护真元之目的。温阳益肾灸，是在阴阳调理灸疗思想体系的指导下，以命门穴为中心，半径8～10 cm圆形范围内施以隔姜铺灸，以达到温补肾阳、充益肾精之目的。神阙穴为任脉腧穴，位于人体中央，是人体生命之根，具有调和阴阳、扶正祛邪和健脾补肾之功效，是治疗女性月经病常用腧穴[8]。神阙穴出自《针灸甲乙经》，神，神气；
阙，宫门。穴在脐中，脐为胎儿气血运行之要道，如神气出入之宫门，脐即为先天之结蒂，又为后天之气舍，此间元气长存，为心肾交通之门户。培元固本灸于神阙穴填补具有温补作用的药粉，铺设生姜末，于姜末上铺设艾绒施灸。腹部属阴，通过穴位、药物、姜和艾的共同作用可达到滋补肾中真阴之功。命门穴为督脉腧穴，两肾之间的生命之门，《难经》曰：“命门者,其气与肾通。”命门穴是命门之气灌注、输入之处，为统领一身督脉、阳气之要户[12]。温阳益肾灸以命门穴为中心施灸，背部属阳，重在补肾中元阳之气。神阙穴与命门穴前后相对，两旁为肾所居之地，前后施灸，阴阳相配，温补肾气，调和肾中阴阳，达到治病求本的目的。
阴阳调理灸是湖北省中医院针灸科周仲瑜教授以《黄帝内经》“阴阳学说”理论为本，传承湖北中医大师李家康教授学术思想创立的新型灸疗技术，阴阳调理灸以湖北道地药材蕲艾为原材料，强调辨病辨证施灸，注重“五灸论治”，以达到温阳通络、培元固本与调和阴阳的目的。本研究总结了周仲瑜教授在临床上运用阴阳调理灸技术治疗卵巢储备功能下降的学术思想，突出周师在临床上针对卵巢储备功能下降的患者从肾虚血瘀基本病机出发，治以温补肾阳、活血化瘀之法，阴阳调理灸技术重在调和患者阴阳偏颇体质以达到阴平阳秘的平和之态为根本目的。阴阳调理灸技术较传统艾灸技术灸时更长、灸量更足,灸疗疗程1周1次，患者依从性好。但本研究分享卵巢储备功能下降患者案例，观察周期较短，对患者接受阴阳调理灸疗法干预后的长期疗效总结欠缺，应进一步在临床观察中延长临床疗效观察周期，总结分析阴阳调理灸技术干预卵巢储备功能下降的长期疗效。
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