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刘铭，夏迅#，徐千花
(1.安徽医科大学第一临床学院，合肥 230022；
2. 安徽医科大学第一附属医院妇产科生殖医学中心，合肥 230022)
卵巢储备功能减退(DOR)，是指各种因素导致卵巢卵泡池内卵母细胞数量减少，高质量卵子比例下降，引起女性生育能力衰退[1]。2022年4月，国内多位权威专家合作制订的《卵巢储备功能减退临床诊治专家共识》[2]首次就我国DOR患者的诊断标准、治疗指导等方面作出综合性论述，其中常规IVF/ICSI-ET联合生长激素(GH)长期预处理(3个月)的治疗方案获得较高推荐等级(ⅠB)。根据临床实践经验，目前普遍使用的短效GH短期皮下注射疗法给患者带来诸多不便，若进一步延长GH给药时间至3个月，则很难保证患者完整疗程用药的依从性。因此，具备使用简单、安全实用等优点的长效GH正逐渐成为临床诊疗的首选药物。目前国内外关于长效GH长期预处理改善DOR患者妊娠结局的文献资料较少，相关研究仍处于探索阶段，对长效GH的最佳使用时间仍未达成统一共识。本文报道2例DOR患者累计接受长效GH预处理12周后取得良好妊娠结局的病例资料，探讨长效GH长期预处理方案对改善DOR患者生育能力的作用效果。
患者1，女，27岁，因“继发不孕1年，(异位妊娠)右侧输卵管切除术后”于2021年5月来我院妇产科生殖医学中心就诊，要求行IVF-ET治疗。女方月经规律，周期3～5/24～26 d，量中，痛经(-)；
孕产史：G1P0。男方精液检测无明显异常。体格检查：身高165 cm，体重65 kg，体质量指数(BMI)22.04 kg/m2；
妇科检查未见明显异常。2020年因右侧输卵管妊娠行右侧输卵管切除术。既往无高血压、糖尿病、甲状腺疾病等基础性疾病史。辅助检查：2021年6月22日行性激素六项检查：LH 5.29 U/L，FSH 17.66 U/L，E2129 pmol/L，P 4.39 nmol/L，T 2.07 nmol/L，PRL 8.25 ng/ml；
抗苗勒管激素(AMH)0.10 ng/ml。经阴道超声检查提示：子宫正常大小；
左侧卵巢大小约20 mm×18 mm，窦卵泡1～2个；
右侧卵巢大小约16 mm×15 mm，未见明显窦卵泡。诊断“继发不孕症(输卵管因素)；
卵巢储备功能减退(DOR)”。完善相关检查后，2021年9月行微刺激方案促排卵，于月经第3天开始给予克罗米芬(上海衡山药业)50 mg早晚各1粒口服，同时给予尿促性素(乐宝得，珠海丽珠制药)150 U/d，共促排卵8 d，有1枚优势卵泡发育，大小20 mm×18 mm；
当晚予HCG(珠海丽珠制药)10 000 U扳机，36 h后取卵发现空卵泡，取消周期。9月23日复查性激素六项FSH 20.84 U/L，LH 4.22 U/L。同年10月再次行微刺激方案促排卵(具体用药同上)，促排卵8 d，有1枚优势卵泡发育，大小18 mm×17 mm，当晚予HCG 10 000 U扳机，36 h后取卵获得1枚卵子，但卵子老化，未授精。因两次取消周期，按照科室规定，经临床治疗组病例讨论，排除扳机时机及取卵技术问题导致的周期取消。同年11月经患者知情同意，使用长效GH预处理8周后再次促排卵并登记供卵治疗。长效GH用药方案：月经第2～4天开始每7 d给予13.5 U长效GH(金赛增，长春金赛药业)晚上21～22点皮下注射。用药8周后复查超声提示左侧卵巢可见窦卵泡2～3枚，右侧卵巢可见窦卵泡1～2枚。充分告知患者下次月经周期接受IVF治疗或继续长效GH治疗的获益与风险，患者选择继续使用GH治疗4周后再行IVF治疗，GH使用时间累计共12周。在GH使用过程中患者因停经32 d自测尿HCG(+)，末次月经：2022年2月1日。考虑到是在用药过程中自然妊娠，与患者充分沟通相关情况后，患者选择维持妊娠；
嘱其按要求正规产检，2022年3月25日超声检查提示宫内单胎妊娠，早孕期超声检查正常(图1)，至撰稿时产检正常。
A：2022年3月25日超声提示宫内单胎妊娠，红色箭头示妊娠囊；
B：2022年4月27日超声检测颈后透明带(NT)正常，提示胎儿发育正常。图1 病例1早孕期超声检查图像
患者2，女，37岁，因“原发性不孕2年”于2020年10月来我院妇产科生殖医学中心就诊。女方月经规律，周期5～6/28 d，量中，痛经(-)。生育史：G0P0；
体格检查：身高163 cm，体重65 kg，BMI 24.5 kg/m2，妇科检查未见明显异常。既往无高血压、糖尿病、甲状腺等基础疾病史。辅助检查：性激素六项检查提示FSH 10.73 U/L，LH 4.72 U/L，E2108 pmol/L，P 1.07 nmol/L，T 1.02 nmol/L，PRL 15.25 ng/ml；
AMH 0.79 ng/ml。经阴道超声检查提示：子宫正常大小，右侧卵巢大小23 mm×13 mm，窦卵泡数1～2枚；
左侧卵巢大小18 mm×18 mm，窦卵泡数2～3枚，诊断“原发性不孕症，DOR”。男性精液检查显示：弱畸精子，密度33.6×106个/ml，前向运动力(PR)22.2%，畸形率99%，精子DNA碎片指数(DFI)30.25%。考虑到女方年龄较大、卵巢功能低下且男方为弱畸精子症患者，经患者知情同意后于2020年12月行拮抗剂方案促排卵ICSI-ET治疗。于月经周期第2天开始给予重组卵泡刺激素(rFSH，果纳芬，默克雪兰诺，德国)200 U及高纯尿促性素(贺美奇，辉凌，荷兰)75 U皮下注射，共促排卵14 d；
阴道超声提示优势卵泡3枚，大小分别为20 mm×17 mm、20 mm×15 mm、19 mm×14 mm，当晚予重组人绒毛膜促性腺激素(rHCG，艾泽，默克雪兰诺，德国)250 μg扳机，36 h后取卵1枚，未成熟，无胚胎形成取消周期。2021年1月行微刺激方案促排卵，于月经周期第3天开始予克罗米芬(上海衡山药业)50 mg早晚各1粒口服，同时予尿促性素(乐宝得，珠海丽珠制药)150 U/d，共促排卵11 d；
阴道超声提示优势卵泡3枚，大小分别为20 mm×20 mm、17 mm×15 mm、19 mm×15 mm，当晚予HCG(珠海丽珠制药)10 000 U扳机，36 h后取卵3枚，冷冻D3胚胎2枚。2021年3月行冻融胚胎移植(FET)后未孕。3月15日性激素两项检查示FSH 14.47 U/L、LH 2.83 U/L。基于之前治疗情况，进行临床病例讨论，2021年3月经患者知情同意，使用长效GH预处理12周后再次促排卵。长效GH用药方案：月经周期第2～4天开始每7 d给予13.5 U长效GH(金赛增，长春金赛药业)晚上21～22点皮下注射。同年6月再次行微刺激方案促排卵助孕治疗(具体方案同前)。此周期取卵3枚，冷冻D6(4BB)胚胎1枚。同年7月行FET，移植后11 d自测尿HCG阳性，移植后14 d血HCG 1 450 U/L，移植后28 d阴道超声检查示：子宫增大，内见单孕囊，内径21 mm×11 mm，卵黄囊3.9 mm，胚芽长7.7 mm，见心管搏动；
移植后38 d行早期妊娠超声示：子宫增大，内见单孕囊，内径42 mm×17 mm，卵黄囊3.1 mm，胚芽长17.5 mm，见心管搏动。2022年2月成功分娩一健康女婴。
随着社会进步和生活节奏的加快，受到环境、饮食、压力等诸多因素的影响，女性DOR的发生率日益增加，生育力明显下降[3]。GH作为IVF-ET治疗的常见辅助用药，在改善卵巢反应性、提高胚胎质量等方面的积极作用颇受关注。近年来，关于GH作用于女性生殖系统的机制研究取得了重大进展，其主要通过4种途径改善妊娠结局：一是生长因子途径，GH促进肝脏和卵巢颗粒细胞合成类胰岛素生长因子-1(IGF-1)，增加卵巢对Gn、FSH等激素的敏感性，增强下丘脑-垂体-卵巢轴(HPOA)效能，刺激卵泡发育成熟及排卵，提高优质卵母细胞数量[4-5]；
二是线粒体途径，GH通过激活Sirt3-FOXO3-Sod2信号通路，减轻卵母细胞、颗粒细胞内过量活性氧(ROS)对线粒体的损伤，提高抗凋亡蛋白Bcl-2比例，使细胞线粒体功能增强、数量增加，为细胞增殖过程提供足量ATP，保障染色体分离正常进行[6]；
三是上调受体途径，GH增加卵泡膜细胞和颗粒细胞受体相关mRNA表达，提高细胞膜表面GH、LH及FSH受体密度，调节信号因子与促性腺激素受体的结合，改善卵巢反应性，促进卵泡发育[7]；
四是改善内膜途径，GH通过JAK-STAT信号通路，增加子宫内膜血管内皮生长因子(VEGF)表达，改善内膜血流灌注，促进腺体分泌、内膜增生，同时协调内膜整合素α/β3等着床因子，为胚胎黏附、着床创造更好的条件[4，8]。
受益于对GH作用途径及作用靶位的深入研究，将GH作为辅助治疗应用于DOR患者的促排卵方案[如GnRH拮抗剂方案、微刺激方案、高孕激素状态下促排卵(PPOS)方案等]均获得较好的效果[9-11]，但关于GH最佳使用时间仍存在争议。陈慧慧等[12]将GH与促性腺激素同步添加(预处理9～11 d)，结果显示短期GH干预后仅可移植囊胚率升高，卵泡成熟率、卵裂率、优胚率等均无明显改善。田莉等[13]将GH预处理时间延长至4～6周，覆盖了2级卵泡和颗粒细胞快速生长期，结果显示预处理可以获得更多的优质卵泡，但临床妊娠率无显著改善；
赵芳等[14]根据小窦卵泡线粒体增殖时间，将GH预处理延长至7～8周，结果显示相较于短效疗法其各项指标均有所提升，但胚胎着床率及妊娠率仍无统计学优势。有随机对照研究及Meta分析显示取卵前使用GH进行较长时间预处理可以明显提高优质卵子获得率、优质胚胎率，但临床妊娠率、活产率等指标在GH预处理4周、6周、8周方案中无明显差异[15-16]。因此，关于GH最佳使用时间仍需更多的临床数据支持。Regan等[7]指出GH可以提高颗粒细胞上FSH、LH及GH受体密度，且这一作用几乎伴随颗粒细胞生长发育的全过程；
Nie等[17]研究证实GH通过Keap1-Nrf2-ARE信号通路不断促进卵母细胞生长发育。而卵细胞、颗粒细胞的生长发育周期长达11～13周，该两项研究为延长GH使用时间提供了进一步的理论支持。
临床应用GH进行长期预处理，长效GH具有以下优势：(1)使用方便：短效GH用药频繁且多为冻干粉剂，配制相对繁琐；
而长效GH多为水剂，每周1次的给药频率使患者依从性更高[18]。(2)不良反应少：长效GH用药次数少，能明显减少注射区域不良反应，具有较高的用药安全性[19]。(3)对患者影响小：长效GH在体内释放缓慢，药物蓄积少，对自体激素分泌节律的影响小，有利于保障患者良好的身体状态[20]。(4)整体疗效好：长效GH有效血药浓度维持时间长，能提高IGF-1/IGF-2/类胰岛素生长因子结合蛋白(IGFBP)轴的效能，促进卵母细胞、颗粒细胞生长发育，改善GH治疗效果[21]。在预处理过程中，临床医生多推荐患者于月经周期第2～4天开始，每7 d用药13.5 U，晚上21～22点皮下注射，配合人体自身GH分泌周期以取得更好治疗效果。目前，长效GH在辅助生殖领域的运用受到越来越多的重视，其前景值得期待。
本研究中2例患者均接受长效GH预处理12周，之后卵巢功能均得到改善，基础卵泡数增加，卵母细胞质量明显提高；
至撰稿时病例1成功自然妊娠，常规产检提示宫内胚胎发育良好，病例2经ICSI-ET助孕成功分娩一健康女婴。病例1在长效GH用药过程中发生自然妊娠，根据长效GH药物说明书提示既往临床前研究无致畸证据，但目前尚缺乏其用于孕妇及哺乳期妇女的直接安全性数据，因此对该病例应加强孕期随访及监测，必要时可行产前诊断，且在以后的临床工作中，应尽量避免此类情况发生。
综上，长效GH预处理可能有助于改善DOR患者获卵数、优胚数及妊娠结局；
同时，长效GH可减少皮下注射次数，提高患者依从性。本病例报道为临床诊疗提供了新思路，但该治疗策略仍需高质量前瞻性随机对照研究加以探讨；
如何细化适用人群及个体化用药也需进一步研究讨论。
