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陈尚坦，张 东
（1.川北医学院，四川 南充 637000；
2.达州市中心医院骨科，四川 达州 635000）
二十世纪60 年代,Wiltse 等首次提出经腰背部后方的多裂肌与最长肌之间的自然肌间隙到达关节突关节和横突, 以实现腰椎后外侧的植骨融合, 临床上将这一手术入路称为“Wiltse 入路”或“椎旁肌间隙入路”[1]。近年来，腰椎骨折、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄等的发病率逐年增高，相关手术方式也层出不穷，包括腰椎后侧入路、腰椎前侧入路、腰椎前外侧入路手术。这些手术方式虽然可有效治疗患者的疾病，但其创伤大、术中出血多、卧床时间长、术后并发症多等不足使患者需要面临更多的问题。经过近半个世纪的发展[2]，通过一代又一代医者的不断试验、改进，Wiltse 入路术式逐渐得到了医患的广泛认可，并广泛应用在胸腰椎骨折、椎间隙感染以及脊柱肿瘤性疾病的外科治疗中。经Wiltse 肌间隙入路手术利用腰背部的多裂肌和最长肌之间的自然肌肉间隙，经充分的钝性分离后就可以获得上、下关节突关节、关节横突及部分黄韧带的显露，且手术过程中无需过度牵拉多裂肌与最长肌，避免了椎旁肌剥离和过度牵拉等导致的硬囊膜、相关肌肉血供及神经根的医源性损伤。该部位血管走行较少，无需剥离肌肉组织，故可以减少术中显露时间及术中出血量。有研究指出，Wiltse 肌间隙入路的术中出血量及术后引流量低于传统的后正中入路，术中肌间隙入路的显露时间及术后住院时间短于后正中入路，更重要的是肌间隙入路术后腰背部疼痛的发生率较后正中入路明显降低[3]。本文就Wiltse 肌间隙入路在腰椎手术方面临床应用的研究进展进行综述。
1.1 腰椎后侧入路
腰椎后侧入路是腰椎手术中最常用的手术入路，相关手术中以经后路腰椎椎间融合术（posterior lumbar interbody fusion, PLIF）最为常用。该入路除了能显露马尾和椎间盘，还可以显露脊柱后侧部分：棘突、椎板、关节突关节和椎弓根；
此入路经过后正中线，并可向头、尾侧延伸，从腰椎棘突两侧及腰椎椎板骨膜剥离两侧椎旁肌直至上、下关节突水平。腰椎后侧入路的主要适应证包括：（1）突出椎间盘的摘除；
（2）神经根的探查；
（3）脊柱融合；
（4）肿瘤的切除。其缺点是：传统的后正中入路需要广泛剥离腰椎两侧的椎旁肌，横突之间、接近关节突的区域是供应椎旁肌节段性血管所在的区域，当向外剥离时，这些腰椎血管分支经常出血。其次，节段性支配椎旁肌的腰神经后主支与这些血管伴行，术后可造成腰神经后主支失神经支配萎缩和缺血性坏死萎缩；
手术过程中损伤了棘上韧带和棘间韧带，破坏了腰椎的正常结构，可能造成腰椎椎体不稳，使腰椎失去正常的生理曲度，引起平背畸形及慢性顽固性腰背部疼痛等一系列并发症。虽然，腰椎后侧入路减压充分，融合效果确切，临床疗效好[4]，但需广泛剥离腰椎椎旁肌，大量切除椎板、关节突关节等脊柱后柱结构，术后易出现运动节段失稳，且做深部切口易造成神经根损伤、感染风险增加、移植物移位及邻椎病等发生率的增加。研究[5-7]表明，传统腰椎后侧入路手术存在并发症发生率高、术中出血量大、手术时间长等缺点。Mobbs等[8]、Zhang 等[9]进行的系统综述和荟萃分析显示，腰椎后侧入路可增加手术时间、术中出血量、术后引流量和术后下床活动的时间。
1.2 腰椎前侧入路
腰椎前方由前向后依次由腹前壁、腹腔脏器及腹膜后的大血管等所覆盖。因此，经腹膜腔至腰椎的前方入路，必然涉及这三部分结构；
其中包括：腹正中切口经腹腔入路、经腹直肌切口腹膜后入路、下腹部腹膜后入路。相关手术包括腰椎结核的病灶清除术、腰椎间盘前路切除及人工腰椎间盘置换术、L4和L5椎体结核肿瘤手术[10]。腰椎前侧入路涉及重要的血管、神经以及输尿管。相关风险及注意事项：（1）腹主动脉及下腔静脉均被两侧的腰动、静脉牢固地束缚在腰椎体的前面，在显露其后方的椎体和椎间盘时，应小心地分离出来，而不应误伤，否则易因造成腹主动脉（若不小心误切，其出血极难控制）损伤而引起大量出血；
由于下腔静脉位于腹主动脉的右侧，壁薄脆弱，易被损伤。（2）在第5 腰椎至第1 骶椎椎间盘区域内，骶中动脉易受伤出血，术中应将其结扎。（3）骶副交感神经为第2 ～4 骶髓发出的盆内脏神经，其纤维散在于盆腔的内脏神经丛中，绕腹主动脉分叉部向下，沿第5 腰椎至第1 骶椎椎间盘、骶骨前面及腹膜后面下行，显露此区域时易损伤。若损伤，将影响男性性功能。（4）术中可见输尿管走行，特别是在显露腰4、5 腰椎间盘时，术中应避免输尿管损伤。经前路腰椎椎间融合术（anterior lumbar interbody fusion，ALIF）已发展成为一种有效的治疗椎间盘源性腰痛的外科技术[8]。ALIF 手术可充分暴露椎间盘间隙和椎体，从而可快速有效清除椎间盘；
此术式可避免硬膜和神经根周围的瘢痕形成，保护后方结构的稳定[11]。此外，前方入路允许植入较大植入物，有助于矫正前凸和椎间高度。同时ALIF 可保护腰椎后方肌肉，有助于减轻术后腰痛。
1.3 腰椎前外侧入路
经腹膜外侧前方入路腰椎椎间融合术（oblique lumbar interbody fusion, OLIF）已逐渐被广泛地应用于腰椎退行性疾病的治疗中[12]。与腰椎经腹膜入路相比，腰椎腹膜后入路显露腰椎前部有以下优势：（1）腹膜后入路可以显露从L1到骶骨的所有椎体，而经腹膜入路很难显露L4以上的椎体；
（2）腹膜后入路可减少腹腔感染、腰大肌脓肿的发生。但是，由于腹膜后间隙内血管分布的解剖特点，使得利用腹膜后入路显露L5-S1椎间隙稍有难度。腰椎前外侧（腹膜后）入路的主要适应证包括：（1）脊柱融合；
（2）腰大肌脓肿的引流和感染椎体病灶的刮除；
（3）椎体全部或部分切除和（或）椎间盘切除以及植骨；
（4）不能做针吸活检或者做针吸活检有危险者的椎体活检。相关风险：经此入路时，交感干位于椎体外侧面、腰大肌最内侧面，在手术过程中若椎前组织清理不彻底，易损伤交感干；
生殖股神经位于腰大肌前内缘，附着于腰大肌筋膜上，手术时应予以保留；
若损伤，可导致性功能减退等；
腰椎前外侧入路术中分离周围组织时，可见大量的动、静脉丛。其中，节段性腰动、静脉以及腔静脉、主动脉均可显露，若术中过度牵拉腹腔内容物或术中操作大意，均可导致相关血管的损伤，引起术中大出血；
输尿管走行于腹膜和腰大肌筋膜之间内侧区。因为输尿管未附着于腰大肌筋膜，而是与腹膜疏松组织相连，因此其常随腹膜及其内容物一起被牵离手术区；
若术中对输尿管辨认不清，则会损伤输尿管。近年来，随着人口老龄化的逐渐加剧，腰椎退行性疾病的发病率呈逐年上升的趋势[13]。单纯的腰椎椎间融合所带来的融合器(cage)下沉、移位、腰椎结构性的不稳等已成为相关术后的主要问题。在临床应用中，如果患者患有骨质疏松或术中造成腰椎上、下软骨终板损伤时应辅助使用钉棒内固定系统，以减少椎间融合器远期下沉或移位等并发症[12]。大部分行腰椎融合术的患者都需要进行钉棒系统固定；
若需从后路进行钉棒系统固定，则易因术中体位变动，导致手术创伤大、手术时间长等问题，这无疑会给患者带来痛苦。
2.1 腰椎融合术
经过近半个世纪的发展，Wiltse 肌间隙入路已普遍应用于治疗腰椎间盘突出症、腰椎椎管狭窄症、腰椎滑脱等疾病的腰椎植骨融合术中。Wiltse 肌间隙入路已被证实可安全、有效地减轻术后腰痛。延靖蕾等[14]比较分析了Wiltse 肌间隙入路和传统后正中入路行腰椎间盘突出症后路椎间植骨融合内固定术的效果。术后两组JOA 改善率、肌酸激酶（CK）水平、NRS 评分、功能障碍指数（ODI）以及VAS 评分的差异有统计学意义。术后观察组的CK 水平与ODI 显著低于对照组。术后观察组的JOA 评分高于术前，也显著高于对照组。术后观察组腰背部疼痛、下肢疼痛及麻木的NRS 评分显著低于对照组。术后观察组的VAS 评分显著低于对照组。David HGe 等[15]回顾了2012 年—2017 年期间接受Wiltse 入路腰椎融合及内固定的111例患者的临床资料，发现无论是其术中出血量、术中透视时间、手术时间、拔管时间还是术后并发症的发生率均显著优于对照组。KyungYunMoon 等[16]将43例行L4-L5节段手术的患者分为融合组（11 例）、非融合组（32 例），比较两组的多裂肌横断面面积和最长肌横断面面积之和：融合组、非融合组术前分别为（2235.9±365）mm2、（2122.8±349.9）mm2，术后分别 为（1963.5±408.6）mm2、（1969.2±310.4）mm2。在术前，两组的多裂肌横断面面积和最长肌横断面面积之和相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。在术后，两组的多裂肌横断面面积和最长肌横断面面积之和相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。将这43 例患者分为Wiltse 入路组（15 例）、正中入路组（28例），比较两组的多裂肌横断面面积和最长肌横断面面积之和：Wiltse 入路组、正中入路组术前分别为（2120.0±398.7）mm2、（2124.2±332.1）mm2，术后分别为（1997.8±311.6）mm2、（1954.2±316.4）mm2。在术前，两组的多裂肌横断面面积和最长肌横断面面积之和相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。在术后，两组的多裂肌横断面面积和最长肌横断面面积之和相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。KyungYunMoon等认为，Wiltse 肌间隙入路较传统后正中入路能保留更多的多裂肌和最长肌，同时腰椎固定节段保留运动更有助于多裂肌和最长肌的恢复和保留。这与Cheng等[17]的研究结果基本相符。
2.2 胸腰椎骨折后路手术
LiuJunhui 等[18]将65 例行T12-L1节段骨折手术的患者分为两组，其中Wiltse 入路组（研究组）35例，后正中入路组（对照组）30 例，平均随访12 个月。比较术后两组的多裂肌横截面积（CSA）：研究组仅减少了7.6%，对照组减少了35.4%。研究组的脂肪浸润相对较少。在组织学上，对照组术后显示肌原纤维紊乱，而研究组没有这种变化，相关数据差异有统计学意义。在电生理学方面，对照组术后中位频率斜率（MFS）显著增加（增幅67.5%），平均振幅（AA）显著降低（降幅17.5%）；
而研究组未发现显著变化。LiuJunhui 等认为Wiltse 肌间隙入路较后正中入路能保留更多的多裂肌，脂肪浸润更少，同时神经萎缩的发生率更低。杨建伟等[19]采用Wiltse 肌间隙入路伤椎椎弓根螺钉复位内固定术对87 例胸腰段骨折患者进行治疗，术后随访12 ～18 个月。结果显示，这些患者的手术时间、术中出血量、住院时间、术后伤椎压缩程度、Cobb 角、VAS 评分均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。杨建伟等认为，相较于传统的后正中入路，Wiltse 肌间隙入路的患椎显露更便捷，置钉位置暴露更清晰，置钉准确性更高；
存在轻度神经功能障碍或无神经功能障碍的胸腰椎爆裂性骨折患者，更适合选用Wiltse 肌间隙入路对患椎椎弓根进行置钉内固定。张树文等[20]纳入6 篇相关文献（351 例患者）进行了Meta 分析。其中包括Wiltse入路组患者174 例，后正中入路组患者177 例。结果显示，Wiltse 入路较后正中入路有显著优势。这与上述文献[18-19]基本相符。
2.3 腰椎感染的后路手术
高放等[21]对21 例L2-L5单节段非特异性腰椎椎间隙感染者进行了OLIF 联合Wiltse 肌间隙入路椎弓根螺钉内固定治疗，随访时间6 个月～1 年。结果显示，所有病例均取得令人满意的临床疗效，随访期间内固定均无松动、断裂，融合率100%，神经功能均恢复良好。高放等认为，Wiltse 入路手术创伤小，固定可靠，安全性高，病灶清除彻底，是较好的单节段腰椎椎间隙感染的治疗选择。曹德军等[22]经Wiltse 入路行病灶清除、植骨内固定治疗单节段胸腰椎结核24 例，平均随访6 个月。结果显示，植骨均骨性融合，无内固定松动、断裂、窦道形成或结核复发等情况发生。这与夏鸿等[23]采用Wiltse 入路一期腰椎结核病灶清除、植骨融合内固定术治疗胸腰椎结核的结果类似。夏鸿等认为Wiltse入路治疗脊柱结核的优点是：仅显露硬膜囊外侧，对椎管内硬脊膜、脊髓圆锥、马尾神经等内容物刺激小，同时也减小了腰椎静脉丛出血的风险；
直接暴露结核病灶，避免了病灶清除不彻底；
置钉顺应性更好，可获得最大限度的把持力和稳定性；
可维持脊柱稳定性，更好地恢复脊柱后凸畸形[24]。笔者认为，非特异性腰椎间隙感染、单节段腰椎结核患者大多可通过保守治疗治愈，但若其出现腰椎结构不稳、明显的神经症状，仍需对其进行手术治疗。Wiltse 入路是一种较好的入路选择。但对于感染重、范围广、椎管内有病灶者，仍应选择前路、后路和前后联合入路。
2.4 脊柱肿瘤手术
林国中等[25]对12 例胸腰椎椎旁肿瘤患者（其中腰椎椎旁肿瘤8 例, 胸椎椎旁肿瘤4 例）进行椎旁肌间隙入路手术治疗的结果显示,12 例患者的肿瘤均完全切除。术后随访3 ～36 个月，无感染、死亡，未见胸腰椎畸形, 未见肿瘤复发或残留。林国中等认为椎旁肌间隙入路具有有利于保护小关节、多裂肌附着点，减少术后并发症等优点。ChristopherPWang 等[26]报道，Wiltse 入路手术治疗椎旁腰巨大神经鞘瘤可达到良好的术中暴露效果，并可很好地保护神经。陈实等[27]报道，Wiltse 入路手术治疗胸腰椎Ⅱ型肿瘤可取得较好的临床效果。有研究指出，位于椎间孔附近、椎管内不超过棘突水平、蒂部位于椎管内的肿瘤，选择采用Wiltse 入路手术进行治疗可取得较好的临床效果。对于Ⅰ型椎管内肿瘤，通常需要选择后正中入路才能更好地切除肿瘤。对于椎管外肿瘤，宜采用侧方入路完整切除肿瘤。
目前，大量文献均报道Wiltse 入路具有切口创面小、深层结构创伤小、术中失血量少，术后感染、腰椎不稳、内固定移位、断裂等并发症少，术后恢复快、住院时间短，可完全通过多裂肌、最长肌、血管、神经间隙到达手术部位等优点。此类手术已广泛应用于腰椎间盘突出症、腰椎椎管狭窄症、腰椎滑脱、胸腰椎骨折等疾病的治疗中。对于腰椎椎间隙感染、胸腰椎肿瘤，进行Wiltse 入路手术也可取得较好的临床效果。虽然Wiltse 入路优点颇多，但并不是所有病例都适合该入路，仍需结合患者的病情、病理解剖特点、影像学资料以及手术医生的手术技术、技巧，为患者选择适合的手术方式。目前，关于Wiltse 入路的大部分文献都是回顾性研究，相关研究结论仍需要通过进行大样本量、多中心、前瞻性的随机对照研究进一步证实。
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