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盛玉莲 尼加提·吐尔逊
新疆医科大学第二附属医院,新疆乌鲁木齐市 830000
牙周炎是口腔的主要病变之一,是无论地区、种族和性别,在全球范围内发生率很高的慢性疾病。在中国,牙周病的发生率随着人群年龄增长而上升,越来越多的成年人因牙周病最终导致口内牙齿缺失,使用种植义齿来替代口腔内不同部位的缺失牙已经成为一种临床标准治疗方式。测量天然牙周围牙槽骨厚度对于种植体的合理定位,尤其是对美观区种植体的合理定位具有重要意义[1-4]。本研究将通过锥形束CT(CBCT)对慢性牙周炎病人和牙周正常人上颌中切牙唇侧骨壁的厚薄进行试验观察,为临床提供数据参考的同时探讨他们之间的差异,从而为慢性牙周炎上颌中切牙种植术的术前评估以及治疗方案的选择提供理论依据。
1.1 临床资料 选择于2021年9月—2022年9月份赴我院口腔科治疗的慢性牙周炎病人和牙周健康者共120例,其中男57例,女63例，年龄25～54岁,平均年龄39.5岁,共纳入240颗上颌中切牙,并于研究前获得所有受试者的知情同意。
据牙周健康状况分组:(1)牙周良好组:探诊深度(Probing depth,PD)≤3mm,无附加损害(Attachment loss,AL),影像学检测结果显示牙槽骨无吸收,牙槽嵴顶与釉牙骨质界间的长度为1～2mm;(2)轻度慢性牙周炎组:3mm
1.2 研究方法
1.2.1 资料获取：研究对象取站位,维持自然头颅位置,将其颏部置于颏托内,使其眶耳平面与地平面处于同一平面,上下唇组织与舌体维持在休息位置,平稳地呼气吸气,并停止吞咽、言语等活动。使用垂直及水平共三束激光进行定位,正中的垂直光束将患者面部左右均分，保证均分后的左右侧面部对称,水平光束与眶耳平面位于同一平面,侧垂直光束置于尖牙远中,以确保受试者们头骨方位保持相同,对患者的上下颌牙列进行扫描。扫描参数:电流7.0mA,电压85kV。影像分析可以通过CBCT自带应用软件获得影像数据,在全景视图中可以使用手动调节方式,在多平面进行界面,包括水平位置、冠状位置和矢状位置旋转上颌中切牙,利用软件自带工具进行测量。
1.2.2 测量平面的定位：确立正中矢状面(见图1):首先选中上颌中切牙冠状面,将切面穿过牙体的长轴,其次调节上颌牙体与牙槽骨之间的矢状截面位置,最后选定由切缘A处的根管中央至根尖B处的截面,此即为测量面。
a b
1.2.3 测量点的定位：慢性牙周炎病患上颌唇内侧骨壁通常有明显塌陷、骨开窗、骨开裂等解剖结构异常情况,再加上牙槽骨有病理性损伤,垂直方向吸收导致牙槽骨位置下降,以釉牙骨质界或者单侧牙槽嵴顶定位缺失稳定性，所以本试验测量点确定为患牙骨内根长1/2处的唇侧骨板厚度[5]，记作P。
上颌中切牙与唇腭侧齿槽嵴顶的骨高度不同时的测量定点(见图2):(1)在矢状面上的牙体长轴方向为A-B;(2)唇腭侧牙槽嵴顶连线L1;(3)L1交A-B于C点;(4)以唇腭侧牙槽嵴顶低点一侧向高点一侧骨壁做垂线得M1;(5)C-B段中点D也就是骨内根长1/2处,在D点画M1平行线而得M2,于M2上取牙根唇侧线段P，此即为骨内根长1/2处的唇侧骨壁厚度(红色线段)。
上颌中切牙与唇腭侧齿槽或嵴顶的骨宽度相同时的测量定点为(见图3):(1)矢状面上的牙体长轴位置图A-B;(2)唇腭侧牙槽嵴顶连线L1;(3)L1交A-B于C点;(4)C-B段中点D也就是骨内根长1/2处,在D处画L1平行线而得L2,于L2上取牙根唇侧线段P，此即为骨内根长1/2一处的唇侧骨壁厚度(红色线段)。
图2 上颌中切牙唇腭侧牙槽嵴的骨高度相异时的测量定点 图3 上颌中切牙唇腭侧牙槽嵴顶的骨高度相同时的测量定点
1.3 测量要求 所有数据均由同一名经验丰富的医师完成，共测量3次,间隔2周,精确到0.1mm,取3次平均值以减小误差。
2.1 慢性牙周炎患者与牙周健康者唇侧骨量比较 慢性牙周炎患者及牙周健康者上颌中切牙骨内根长1/2处的唇侧骨量均不到1mm。两者相比较,差异有统计学意义(P<0.05)。与牙周健康人群(0.66±0.25)mm相较,慢性牙周炎病患唇侧的骨板量(0.91±0.32)mm更厚(t=-5.495，P<0.001)。
2.2 不同牙周健康状况唇侧骨量比较 轻度慢性牙周炎、中度慢性牙周炎、重度慢性牙周炎患者上颌中切牙骨内根长1/2处唇侧骨量各不相同且呈现递增趋势,重度慢性牙周炎患者的唇侧骨板最厚，比较有明显差异(P<0.05)。见表1。
表1 不同牙周健康状况唇侧骨量比较
2.3 不同性别慢性牙周炎患者唇侧骨量比较 不同性别的慢性牙周炎病患上颌中切牙骨内根长1/2处的唇侧骨板厚度对比结果表明,差异更具有统计学意义(P<0.05)。男性的剩余骨量为(0.98±0.32)mm，较女性的(0.82±0.31)mm更厚(t=3.343，P=0.001)。
2.4 不同民族慢性牙周炎患者唇侧骨量比较 汉族的慢性牙周炎病人上颌中切牙骨内根长1/2处的唇侧骨板厚度为(0.91±0.33)mm，维吾尔族为(0.88±0.29)mm，二者对比差异无统计学意义(t=0.465，P=0.643)。
2.5 不同年龄慢性牙周炎患者唇侧骨量比较 40岁以上慢性牙周炎患者上颌中切牙骨内根长1/2处的唇侧骨板厚度较40岁以下慢性牙周炎患者厚,<30岁组与40～49岁组及≥50岁组相比较,差异具有统计学意义。见表2。
表2 不同年龄慢性牙周炎患者唇侧骨量比较
慢性牙周炎是一种宿主介导的慢性炎症性疾病,其特征是牙菌斑生物膜感染导致牙槽骨丧失。骨丧失会致使骨形态发生改变。随着患者对种植治疗的接受程度的提高,牙周炎患者牙槽骨形态的改变越来越受到牙科种植医师的关注，上颌前牙区由于其美学意义而成为关注的焦点。研究表明上颌前牙唇侧牙槽骨骨板厚度对种植治疗的长期美学效果有显著影响,Ferrus等人[6]在2010年指出,在唇颊侧骨板较薄(<1mm)的部位,牙槽嵴的垂直吸收比唇颊侧骨板较厚(>1mm)的部位大3倍。有学者[7]提出,唇颊侧骨壁的最小宽度为2mm是保持牙槽嵴垂直尺寸的先决条件。除此之外,唇颊侧骨板厚度似乎与种植体植入后的植骨程度相关[2]。慢性牙周炎使患者上颌前牙区的唇侧牙槽骨厚度发生变化，影响美学区的种植治疗，故而术前对慢性牙周炎患者上颌前牙唇侧牙槽骨厚度进行精确评估显得尤为重要。
慢性牙周炎根据其严重程度可能会导致骨不同程度的重新吸收,其诊断和治疗计划依赖于影像学检查[8-12]。CBCT已被引入牙科,并已被证明是一种多功能工具。近二十年来,三维X线摄影已成为评估骨凹陷、根分叉区骨丢失以及舌、颊部骨丢失的必要手段[13-14],因此CBCT可以作为临床检查的辅助手段在牙周病的临床检查中发挥潜在性的作用[15-16]。此外,CBCT技术可精确表达下颌骨三维构造、骨密度、骨内等重要解剖构造,也是目前最理想的种植术前检测手段[17-20]。使用CBCT图像测量颊侧骨板厚度具有良好的精度[21]。目前,国内外学者对慢性牙周炎患者上颌前牙区唇侧骨板厚度的研究较少,对上颌前牙区不同牙周健康状况下唇侧骨壁的厚度持不同观点。
本研究分析了慢性牙周炎患者上颌中切牙在不同牙周炎症状态、不同性别、不同年龄、不同民族分组下的唇侧牙槽骨厚度大小。本研究发现,慢性牙周炎患者上颌中切牙唇侧骨壁的厚度优于牙周健康者,并且随着牙周炎症程度的递增,上颌中切牙唇侧骨壁厚度呈上升趋势。这可能与扶壁骨的存在有关。1965年,Glickman等人[22]发现在骨损失修复过程中会形成扶壁骨。Hienz等人[23]报告说,骨丢失常常与骨的补偿性重建相结合。随着骨破坏以及创伤性咬合力的增加,牙周炎患者唇颊侧可能有补偿性骨形成,但扶壁骨的形态不规则[24]。慢性牙周炎病人的牙槽骨在局部发炎的影响下发生了损伤,在创伤性牙合力提高的同时组织修复活力也得到了提高,唇壁代偿的新骨质即扶壁骨产生,新生成的扶壁骨质使原来变薄的骨进一步加厚,因此慢性牙周炎患者唇侧骨壁较厚可能与此相关。尽管牙周健康者与慢性牙周炎患者的上颌中切牙唇侧骨量有差异,但研究显示两者的骨量均<2mm,这是不充分的。本研究发现,慢性牙周炎患者中男性上颌中切牙唇侧骨壁厚度优于女性,这与以往研究结果相似[7,25]。这可能主要与骨骼发育的差异有关。本研究将维吾尔族和汉族的慢性牙周牙病患上颌中切牙唇侧牙槽骨厚度加以比较,其结果显示测量位点的牙槽骨厚度并无显著差别。由于维吾尔族慢性牙周炎患者例数偏少,目前尚不能作出定论,在后期的研究中加大样本容量,可能会得出更理想的研究数据。本研究结果显示,慢性牙周炎患者上颌中切牙唇侧骨板厚度随年龄的增长而增加,这与先前的研究结果不一致,Braut等人[26]发现,牙槽嵴顶处的颊侧骨板厚度随着年龄的增加有降低的趋势。这一差异可能与牙周炎的发生史有关,需要对大量样本和骨的吸收程度做更深一层的研究。
对于临床医生来说,上颌前牙区是一个极具挑战性的种植区域。慢性牙周炎患者上颌前牙唇侧牙槽骨的厚度势必发生改变。唇侧骨板吸收严重的牙齿很难在种植治疗中达到理想的美学效果,扶壁骨的出现一定程度上挽救了唇侧骨板骨量的流失,但有研究表明扶壁骨的形态并不规则,因此,有必要在种植前使用CBCT进行射线照相分析,明确骨缺损的分布,以破译危险情况,为后续的种植和修复治疗提供指导。选择适当的治疗方法,减少骨板变薄造成的骨吸收以及恢复美观。
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