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魏伟娜 石玉君 樊志媛
河南省直第三人民医院 1 护理部 2 骨科，河南省郑州市 450000
股骨骨折是老年人群常见的创伤骨折类型，与老年患者自身骨质疏松、髋周肌肉退行性改变等因素密切相关。临床数据表明，老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折约占所有髋部骨折的50%[1]，因老年患者生理机能下降，应对突发性创伤的能力不足，且往往合并多种基础疾病，围术期治疗难度较大。故为老年股骨骨折患者提供科学有效的围术期护理，对于术后愈合与功能恢复具有重要意义。多学科康复护理是临床各个学科专家联合协作、共同商讨临床干预方案，为患者制订最佳护理计划[2]。此外，骨科老年患者因创伤疼痛、功能受限等原因，常产生强烈的生理、心理应激反应，影响手术效果[3]。舒适护理是对整体护理的完善与丰富，通过制订精细化、个体化的护理措施，改善患者治疗舒适度，有利于减少并发症，促进术后康复[4]。本文探讨多学科康复联合舒适护理在老年股骨骨折患者中的应用效果，具体如下。
1.1 一般资料 选取2021年1月—2022年2月我院收治的老年股骨骨折患者114例。纳入标准：(1)新鲜单侧闭合性骨折，以影像学检查确诊；
(2)年龄≥60岁；
(3)均行股骨近端抗旋髓内钉(PFNA)固定术，使用同一品牌手术耗材；
(4)骨折前下肢功能正常。排除标准：(1)合并其他骨折或损伤；
(2)合并严重肝、肾疾病；
(3)术前已有下肢深静脉血栓者；
(4)合并精神障碍性疾病。将上述患者随机分为两组，各57例。观察组男35例，女22例，年龄62～78岁，平均年龄(67.22±4.37)岁；
股骨颈骨折18例，按Gardan分型：Ⅱ型2例，Ⅲ型12例，Ⅳ型4例；
粗隆间骨折39例，按Evans分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型11例，Ⅲ型9例，Ⅳ型12例，Ⅴ型4例。对照组男32例，女25例，年龄61～79岁，平均年龄(68.73±4.28)岁；
股骨颈骨折20例，按Gardan分型：Ⅱ型3例，Ⅲ13例，Ⅳ型4例；
粗隆间骨折37例，按Evans分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型10例，Ⅲ型8例，Ⅳ型12例，Ⅴ型3例。两组一般资料对比差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 方法 对照组给予常规护理，包括术前给予健康教育，告知手术注意事项；
术后遵医嘱监测生命体征，给予基础护理，严密观察病情，处理并发症等。观察组在对照组基础上实施多学科康复与舒适护理。多学科康复干预措施：(1)建立多学科康复团队：组建由麻醉科、内科、重症医学、临床心理科、营养科、康复科专业人员参与的多学科康复团队，按患者护理需求，分别设置心理干预、营养干预、并发症预防与处理、康复锻炼、延续护理等小组，每个小组由1名相关科室专业人员与2名责任护士组成，所有成员均经专门的规范化培训并考核合格；
建立多学科康复工作微信群：患者入院后即在工作群发布信息，多学科康复团队各个工作小组，分别对患者进行相关干预，例如疼痛管理小组为患者开展疼痛评估，制订个体化镇痛干预策略；
康复锻炼小组根据患者恢复情况，制订并实施康复计划。各个工作小组均将处理方案及需注意事项分享至微信群，使整个工作团队人员均可及时了解患者诊断、治疗、病情进展与处理措施等。出现疑难问题及时进行交流，相关科室快速反应进行护理会诊并落实处理措施。多学科康复团队定期举行工作会议，进行数据的记录与回顾总结，不断完善多学科康复工作模式。(2)心理干预：护士要用热情的态度、亲切的语言与患者交流，建立良好的护患关系。老年患者害怕孤独，尽量让亲人陪伴在患者身旁，多与他们聊天，了解他们的心理感受；
帮助患者及家属树立战胜疾病的信心，使其积极配合治疗，争取疾病早日康复。(3)营养干预：由于老年患者消化吸收功能减弱，加上围术期疼痛的刺激可影响患者食欲。长期卧床，缺乏身体活动，也会导致食欲降低，因此应尽可能提供清淡、易消化食物，避免摄入辛辣、刺激性食物，同时注意增加营养，粗、细粮合理搭配，少食多餐，细嚼慢咽；
应适当增加脂肪、纤维素含量丰富的食物，这是由于脂肪酸能够刺激肠道平滑肌的蠕动，摄入脂肪含量丰富的食物可以有效防止便秘。(4)主要并发症预防与处理：①下肢深静脉血栓：患者返回病房后2h内进行充气压力泵干预，从双足、小腿、大腿依次充气,30min/次，2次/d；
注意观察患者下肢是否出现局部疼痛、水肿、静脉扩张等症状，发现异常及时行彩超检查；
②便秘：采用腹部按摩、足三里穴按摩、天枢穴按摩等方法调节大肠传导功能，防止便秘。(5)康复锻炼：在病情允许的情况下鼓励患者在床上进行功能锻炼。可协助患者做上肢屈伸、外展、扩胸运动，手指和足趾的各种动作，做收腹抬高或屈伸健侧下肢，或健侧下肢屈曲、双肘支撑抬高臀部，利用肩膀、腹肌及健肢进行翻转身体等运动，以及按摩下肢肌肉，行股四头肌收缩，加强踝、膝关节锻炼。(6)延续护理：患者出院后，由延续护理小组的专门护士为患者提供微信答疑，每天上午8—11时，通过微信回复患者及其家属关于股骨骨折相关问题，必要时还可以通过微信视频给予远程指导；
每周上传1个康复训练小视频，同时每周邀请1例康复效果较好的患者进微信群讲解康复经验，为患者营造一个积极的康复氛围，将康复心得、要点、训练小视频定期上传微信公众号，供所有患者随时查看；
鼓励患者主动向护理小组倾诉自身不良情绪，嘱家属密切关注患者身体、心理变化，有异常情况及时向护理小组汇报，共同制定个性化指导；
定期随访，掌握患者康复状况。
舒适护理干预措施：(1)热情接待患者，应用CICARE标准沟通模式[5-6]与患者交流，了解患者的不适与需求并及时给予帮助。(2)术中强化保温措施。入手术室前将电热保温毯表面温度调节至36.5℃，确认温度适宜后协助患者转移至手术台处，待患者体表温度与加热毯温度一致时再开展麻醉；
术中输注液体、湿敷料、心电监护贴等均加温至与体表温度一致(37℃)。(3)术后使用气垫加压床，防止出现压力性损伤。(4)根据患者实际情况，摆放舒适、安全体位，尽可能减轻疼痛与不适，确保有助于促进肢体血液循环。(5)采取耳穴压豆、中药热敷，同时鼓励患者听音乐、看视频、聊天等，通过分散注意力减轻疼痛；
对于疼痛强烈的患者，在常规镇痛药物治疗的基础上，主要选择三阴交、足三里、涌泉、合谷、阳陵泉、关元、内关等穴，先用拇指轻轻按摩穴位大约3min，休息15min后，进行温和灸，先将艾灸棒尖端处点燃，等充分燃烧后，将艾条点燃置于所选穴位上方1.5～2.5cm位置施灸，以局部出现胀热感而无灼痛感为佳。(6)术后指导床上排泄，帮助患者进行腹部按摩以防止便秘。术后12～24h，指导腹式呼吸并给予腹部按摩。腹式呼吸：指导患者仰卧，全身处于放松状态，用鼻缓慢吸气，吸气时感受腹部慢慢鼓起至最大限度，然后略微停止1～2s后轻轻呼气，感受腹部缓慢回缩，呼吸频率为5～6次/min[6]；
腹部按摩：指导患者仰卧，以脐部为中心，仔细避开手术切口，同时沿切口两侧自上而下、自下而上进行按摩。
1.3 评价方法 采用视觉模拟疼痛评分量表(VAS)评估患者疼痛程度；
记录两组术后并发症情况；
采用Harris评分系统评估患者髋关节功能；
采用世界卫生组织生存质量调查表(WHO-QOL-100)评估患者生活质量，该量表包括生理、心理、独立性、社会关系4个维度，得分越高表明生活质量越好。
2.1 VAS评分 术后3d、5d、7d观察组VAS评分均低于对照组(P<0.05)，见表1。
表1 两组术后VAS评分比较分)
2.2 并发症情况 观察组并发症总发生率低于对照组(χ2=6.200，P=0.013<0.05)，见表2。
表2 两组并发症发生情况比较[n(%)]
2.3 髋关节评分 术后1个月、3个月观察组髋关节评分高于对照组(P<0.05)，见表3。
表3 两组髋关节评分比较分)
2.4 生活质量评分 术后3个月观察组生理、心理、独立性与社会关系领域生活质量评分均高于对照组(P<0.05)，见表4。
表4 两组生活质量评分比较分)
由于合并基础疾病复杂，术后并发症多，致残率、病死率较高，老年股骨骨折已成为越来越引起关注的公共卫生健康问题[5]。目前广泛共识是老年股骨骨折应尽可能采用外科手术治疗，有助于更好改善患者生活质量[6-7]。
虽然微创PFNA内固定治疗股骨骨折已经比较成熟，但因老年人多合并各种慢性病，且其中枢系统下行神经抑制纤维功能减弱，对严重疼痛耐受性明显降低[8]，受外伤刺激可引起心脑血管意外、谵妄、昏迷等情况[9]，骨折治疗过程中需要麻醉科、内科、重症医学、疼痛管理、康复科等多个科室的协同合作。近年来，随着多学科诊疗模式的应用，为骨科患者术前及时进行病情评估、有效调整其他内科合并症、加强营养支持、实施系统康复锻炼效果等创造了良好条件，有利于减少手术并发症，促进术后康复[2，10]。本文结果显示，观察组术后疼痛水平与并发症发生率均低于对照组。其原因可能是：由于建立多学科康复模式，通过不同科室专业人员协同合作，相关呼吸、心血管内科等参与患者基础疾病的优化管理，有效防止基础病情向重症甚至危重症发展；
营养小组提供专业营养干预，镇痛管理小组提供多元化、个体化镇痛方案，均有助于改善患者体质，减轻手术创伤应激，从而减轻术后并发症。
股骨骨折术后特点包括愈合时间长、持续性疼痛等。创伤引起的严重疼痛会使患者产生强烈不适和机体应激反应，对体位变动以及恢复期功能锻炼产生畏惧与不耐受，导致肌力、关节活动功能、生活自理能力的恢复存在较大难度，增加老人失能的风险[11]。面对创伤与手术引起的疼痛，以及失能、死亡的恐惧，不少老年患者出现较严重的不良情绪[12]。因此，提高治疗舒适感是老年股骨骨折患者的重要基本需求[13]。舒适护理坚持以人为本的理念，护理人员充分理解老年骨折患者的生理、心理痛苦、安抚老人情绪，满足其身心需求，从语言交流、术中保温、体位、疼痛、排便等各个方面，制订精细化的护理措施，尽可能提高患者的舒适感，减轻老年患者的身体痛苦与心理压力，改善其身心应激状况，对术后恢复有着积极作用。
本文结果显示，观察组术后1个月、3个月髋关节功能与生活质量评分均高于对照组，提示在老年股骨骨折围术期护理中，多学科康复联合舒适护理能够促进患者功能恢复，提高患者生活质量，具有积极的临床意义。
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