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王 瑞，刘思琴，周婷婷，王 可，余 欢，彭国庆，王小梅*，张继元
1.重庆医科大学附属第二医院，重庆 400000；
2.遵义医科大学附属医院；
3.重庆医科大学附属第一医院；
4.遵义市红花岗区人民医院
癌因性疲乏(cancer-related fatigue,CRF)，也称癌症相关性疲乏，是一种痛苦的、持续的、主观的、有关躯体、情感或认知方面的疲乏感，与近期的活动量不符、与癌症或癌症治疗相关，并且妨碍病人日常生活[1]。中国抗癌协会最新数据显示，癌因性疲乏发生率为30%～99%[2]。作为癌症病人最常见的并发症之一，癌因性疲乏可导致病人生活质量降低、负性情绪增加甚至癌症治疗中断等严重后果[3-4]。国内外多项指南已明确推荐运动干预可作为癌因性疲乏管理的一级证据[5-7]。有研究也指出，运动干预能够有效缓解乳腺癌、结直肠癌、肺癌、前列腺癌等癌症病人的癌因性疲乏症状[8-9]。目前，指南和专家共识篇幅较大，涵盖内容较为概括分散，原始研究多针对某一种癌症病人运动形式的探讨，缺乏对癌因性疲乏运动干预的系统化提炼。目前的研究现状尚不能为医护人员及癌症病人提供全面、科学的运动指导。因此，本研究聚焦于癌症病人癌因性疲乏的运动干预内容，基于运动肿瘤学处方框架，通过系统检索、评价、汇总癌因性疲乏运动干预的最佳证据，以期为医护人员制定癌症病人运动干预方案提供参考。
1.1 确立循证问题
采用复旦大学循证中心的问题开发工具“PIPOST”原则[10]，形成循证问题，即证据应用目标人群(population,P)：癌因性疲乏病人；
干预方法(intervention,I)：运动干预(有氧运动、抗阻运动在内的各种运动干预形式)；
应用证据的专业人员(professional,P)：医院或社区的医护人员；
结局指标(outcome,O)：癌因性疲乏水平；
证据应用场所(setting,S):医院、社区；
证据类型(type,T)：临床决策、指南、最佳实践、证据总结、系统评价、专家共识。本研究已在复旦大学循证护理中心“国家证据总结注册平台”注册登记(注册号：ES20220081)。
1.2 文献检索策略
根据循证“6S”证据金字塔模型，自上而下检索BMJ Best Practice，Up To Date、澳大利亚Joanna Briggs Institute(JBI)循证卫生保健中心、苏格兰校际指南网络(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、英国国家卫生与临床优化研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、加拿大安大略注册护士协会(Registered Nurses Association of Ontario,RNAO)、美国国立指南网(National Guideline Clearing house,NGC)、美国国家综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)、美国国立卫生研究院(National Institutes of Health,NIH)、美国临床肿瘤协会(American Society of Clinical Oncology,ASCO)、欧洲医学肿瘤学会(European Society for Medical Oncology,ESMO)、肿瘤护理协会(Oncology Nursing Society,ONS)、the Cochrane Library、医脉通、EMbase、PubMed、中国知网(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、万方数据库(WanFang Database)、维普数据库。在综合数据库中，中文检索主题词为：“疲乏/癌因性疲乏/癌性疲乏/癌症相关性疲乏”“管理/干预/运动干预/运动处方/身体活动/体育锻炼/运动疗法/有氧运动/抗阻运动/力量训练”；
英文检索词为：“fatigue/cancer-related fatigue/CRF”“physical activity/exercise prescription/exercise therapy/aerobic exercise/resistance exercise/”。在指南网及专业协会网站中检索词为：“fatigue/cancer-related fatigue/CRF”“疲乏/癌因性疲乏/癌性疲乏/癌症相关性疲乏”。检索时限为建库至2022年3月。
1.3 文献纳入和排除标准
1.3.1 纳入标准
研究对象为癌因性疲乏病人；
研究主题涉及癌因性疲乏运动干预(有氧运动、抗阻运动或二者联合等运动形式)的研究；
结局指标为对癌因性疲乏的评估；
研究类型为临床决策、最佳实践、指南、证据总结、系统评价、专家共识；
对于已修订或更新的指南，纳入最新版本；
语言为中文或英文。
1.3.2 排除标准
干预类型为运动干预联合其他干预(如营养干预)的证据；
研究对象为儿童癌症病人；
文献类型为指南解读、计划书、同一作者内容更新、重复发表的文献；
内容信息不全的文献，结论无法提取有效信息(如未说明运动干预形式)的文献。
1.4 文献质量评价
指南采用临床指南研究与评价系统(AGREE Ⅱ)[11]进行质量评价，并采用组内相关系数(ICC)描述评价者间评分一致性；
系统评价采用多维度系统评价工具(AMSTAR)[12]进行质量评价；
专家共识采用2016年澳大利亚JBI循证卫生保健中心对应的评价标准(2016)[13]评价工具，每个条目评价为是、否、不清楚或不适用，再由研究小组成员共同商讨决定是否纳入；
临床决策和证据总结采取追溯参考文献的方式提取证据条目所对应的原始研究，并根据原始研究类型选择文献质量评价工具。
1.5 证据分级及推荐强度
本研究采用澳大利亚JBI证据预分级(2014版)[14]评价纳入证据的等级，通过评估证据的可行性、适宜性、有效性和临床意义4个方面，对纳入的高质量证据、明显利大于弊、考虑病人意愿的证据给予A级推荐；
对纳入的证据质量不够高、尚无明确证据证明利大于弊、部分考虑病人意愿的证据给予B级推荐；
对来源于证据总结的证据，直接沿用其原有证据分级(本研究纳入1篇证据总结，原文使用JBI证据分级系统进行证据分级)。
1.6 证据总结团队及证据质量评价过程
研究小组共5名成员。由2名经过系统的循证研究培训的研究人员对纳入文献进行质量评价和证据分级。若2人评价意见产生分歧，则由团队中第3人进行独立评价，最终达成一致意见。不同来源的证据重复时，本研究遵循纳入证据原则为循证证据优先、高质量证据优先、最新发表的证据优先原则。
2.1 文献检索结果
共检索获得相关文献3 189篇，去除重复文献后剩余2 329篇，阅读题目和摘要后排除明显不符合纳入标准文献1 374篇，剩余955篇；
剔除与研究主题不符的文献878篇，剩余77篇；
进一步阅读原文，排除文献64篇，最终纳入文献13篇[2,5-8,15-22]，其中，指南5篇[5-7,15-16]、临床决策1篇[17]、专家共识1篇[2]、证据总结1篇[18]、系统评价与Meta分析5篇[8,19-22]
2.2 纳入文献的一般特征(见表1)
表1 纳入文献的一般特征
2.3 证据质量评价结果
本研究纳入5篇指南[5-7,15-16]，评价结果见表2。纳入1篇专家共识[2]，除条目6评价为“不清楚”外，其余评价为“是”。纳入1篇证据总结[18]，提取5条证据，证据等级和推荐强度高，故予以纳入。纳入5篇系统评价及Meta分析[8,19-22]，评价结果见表3。
表2 纳入指南的质量评价结果
表3 纳入系统评价及Meta分析的质量评价结果
2.4 最佳证据总结
基于Sasso等[23]提出的运动肿瘤学处方框架，从运动前评估、运动方案制定原则、运动处方设计3个维度进行分析，最终从基线指标筛查、运动风险筛查、运动方案制定原则、运动频率、运动时间、运动强度、运动形式、运动安全、健康教育、识别运动障碍因素10个方面汇总最佳证据29条。见图1、表4。
图1 运动肿瘤学处方框架
表4 癌症病人癌因性疲乏运动干预证据总结
(续表)
3.1 强化安全意识，完善运动评估体系
癌因性疲乏运动干预前评估内容包括对结局指标(即癌因性疲乏)的筛查评估和运动风险筛查，以保证运动方案的可行性和安全性。通过综合国内外相关证据表示,癌因性疲乏筛查存在以下不足：筛查时机不明确，未做到动态、连续筛查管理，医务人员重视度不足[24]。证据1、证据2提出应明确癌因性疲乏的筛查评估时间、根据病人文化水平和年龄综合应用多种评估工具。运动风险筛查(运动前健康检查)是保证病人安全运动的前提。证据3～证据5指出目前运动筛查的基本原则，但由于国内健康服务体系结构较复杂，运动风险筛查工作在各医疗机构间开展尚缺乏科学性和统一性。美国运动医学学会(ASCM)编写的《ASCM运动测试与运动处方指南》(以下简称《指南》)[25]提出详细的运动风险筛查流程，已成为运动测试与运动处方领域最权威的专业教材，目前更新至第10版。有研究建议国内研究者在运动处方教学和实践中借鉴使用ASCM最新的运动风险筛查流程，并结合国内实际环境，在科学证据的基础上不断完善运动风险筛查理论和应用流程，让更多病人在运动中受益[26]。将癌因性疲乏筛查与运动风险筛查进行有机整合，形成系统的运动前评估系统，以进一步提高运动干预方案的科学性和可行性，让更多病人更安全地参与运动抗癌康复过程，也是保证运动干预方案推广实施至关重要的一步。
3.2 遵循干预原则，提高方案实施效果
结构化的理论基础是保证干预方案科学性和有效实施的前提，基于目前运动肿瘤学快速发展现状。Purdy等[27]应用实施科学领域PRECIS/RE-AIM评价工具对现有的运动干预方案实施情况进行评价，结果显示，现有运动肿瘤学干预方案实用性评分为中等，在运动干预方案的灵活性、适用性、实施性、维持性等领域得分情况较差，运动干预方案的推广应用有待提高。证据6～证据12分别提出运动方案构建应遵循4个原则：个体化、针对性、适当休息与恢复、渐进式超负荷，以提高运动干预方案的可实施性。建议基于实施科学理论[28]，进一步探索提高运动干预临床适用性的结构化方案，为临床实践转化提供较为可行的、科学的运动干预方案。
3.3 重视运动处方，充实干预方案内涵
精准医疗要求定制详尽的干预方案以优化癌症病人的预后结局[29]，运动处方的提出为运动干预的精准发展开辟新道路。世界卫生组织(WHO)于1969年采用“运动处方”术语。朱为模[30]提出运动作为防治疾病的一味“药”，不该是“多多益善”，而应该“量体裁衣”、个性化定制。因此，运动也需要处方。运动处方(exercise prescription)是根据每个人身体活动水平和健康状况进行运动风险评估，在体质测试基础上制定的运动指导方案；
其基本内容包括锻炼的方式(运动类型、项目)、运动强度、运动持续时间、频率、进展速度、运动注意事项、复诊回访日期、疗效观察和评估[31]。近年来，随着人们对生活质量的追求，运动处方作为癌症预防和治疗手段逐渐受到广大学者和群众的关注。证据13～证据25从运动处方的内容和运动安全等方面提出运动方案处方化的相关建议，我国学者提出的恶性肿瘤运动治疗专家共识为我国肿瘤病人运动处方的研究与制定提供了理论依据，但实现科学运动处方干预仍缺乏高质量原始研究[32]。《“健康中国2030”规划纲要》提出加强体医融合和非医疗干预，建立完善针对不同人群、不同环境、不同身体状况的运动处方库为导向，针对不同癌症病人制定详尽的运动处方，使癌症病人在运动处方中获得最大的益处和最低的风险仍是目前研究发展的主要目标。
3.4 强调健康教育，提高运动健康意识
病人和医护人员对癌因性疲乏认知不足、对运动干预效果仍存在困惑和犹豫仍是运动方案落实情况不佳的主要主观障碍因素[29]。证据26～证据28从医护人员和病人两方面提出专业详尽的健康教育建议，重视健康教育质量及效果，以有效提高运动干预的实施和依从性。根据不同癌症疾病特色，证据29提出明确病人运动障碍个体因素、考虑不同病人的运动需求、丰富运动干预方案内涵，为推动运动干预方案实施提供有效帮助。
本研究总结了29条癌症病人癌因性疲乏运动干预的最佳证据，目前癌因性疲乏运动干预的试点研究和有效性研究方兴未艾，但仍存在病人和医护人员认知不充分、针对癌症症状管理的运动干预方案科学性不强、研究干预证据质量不够高等不足。希望有更多学者关注“运动抗癌”领域，针对癌症癌因性疲乏症状与相关专业人员(如康复学专家、体育运动学专家等)加强交流与合作，开展更多高质量循证实践研究，共同实现运动对癌因性疲乏的科学运动干预，提高癌症病人的生存质量。
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