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郝晓晖 林 兰 张美珍 卜祥伟 陈玉鹏 王世东 倪 青△
(1.北京中医药大学研究生院，北京 100029；
2.中国中医科学院广安门医院内分泌科，北京 100053；
3.北京中医药大学东直门医院肾病科，北京 100000)
糖尿病是我国常见的一种慢性代谢性疾病，其病因复杂、发病率高、病程长，后期易合并多种并发症[1]，且尚无根治疾病的方法，给患者身心带来巨大影响。据最新数据显示：我国2型糖尿病的患病人数已达1.14亿，65岁以上糖尿病患者约3550万，居世界首位，随着中国即将步入老龄化社会，老年糖尿病患者比例仍有上升趋势，预计到2045年中国老年糖尿病患者比例将上升至78.1%[2]。指南[2]已开始关注老年糖尿病患者诊疗。老年患者脏腑功能减弱，疾病反应不突出，强化降糖易发生低血糖等风险[3]，故而提出老年糖尿病患者去强化治疗，以适应老年机体反应，去强化治疗体现出中医因人制宜的思想。
中医将糖尿病归为“消渴病”范畴，根据患者症状提出三消辨证，现代研究发现随着患者病程、年龄等不同，2型糖尿病早、中、晚期病机演变也呈现出一定的规律[4]。林兰教授提出的三型辨证理论也体现出这一点，表明消渴病不能单纯以清热养阴立论，尤其对于老年糖尿病患者，阴阳两虚，常出现寒热错杂的证候，且易出现外感症状，单纯的补虚或清热均不能更好地治疗患者，因此用药上尤为注意。《伤寒论》厥阴病篇提供了诸多寒热并用，攻补兼施的经方如麻黄升麻汤等，在临床上使用，常收到意想不到的疗效。
《伤寒论》厥阴病篇提到：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食即吐蛔。下之利不止。”指出消渴与厥阴病存在一定的联系，也体现出厥阴病寒热错杂的病机特点。至于厥阴病寒热错杂的病机形成，自古以来争议较多，加之厥阴病篇的条文篇幅杂乱，对其病机寒热错杂病机的产生，不同医家有不同的看法[5]。
其寒热错杂的病机，有人从“君相二火”关系立论[6]：心火称为君火，肾火称为相火，君火属阳，相火属阴。厥阴遇寒，相火郁而不伸，待少阴阴寒之气衰，相火郁极就要发，称为热证。厥阴是一个寒至极点的病[7]，又是一个变化的条件。故厥阴病具有阴阳转化、寒热错杂、或寒或热的一系列的发病情况，这就构成了厥阴病发病的特点。
从“厥阴为枢”[8]为出发点来分析厥阴寒热错杂，厥阴为三阴三阳中阴气最少者, 《内经》云“一阴至绝”“阴之绝阴”，三阴三阳原体现阴阳气之多少[9]，厥阴处于两阴交尽, 阴尽阳生之际,是六经传变的最后阶段，为阴阳均不足的状态，当厥阴不足以抗邪，邪气由阴出阳则见寒热错杂、厥热胜复[10]。与少阳不同，厥阴为阴枢，偏里主血分，有自内而外疏泄气血之力。
厥阴病为阴阳离决之病，通常发生在慢性疾病的中末期阶段，现代医学认为是多脏器功能障碍综合征，因此厥阴立论多用来治疗慢性疾病急性加重期和危急重症的末期。老年糖尿病患者多数合并多种基础疾病，脏腑功能衰退，且疾病多寒热虚实错杂，因此，治疗时可从厥阴立论治疗。
2.1 古代文献认识 《灵枢·本脏》中就有“肝脆则善病消瘅”的论述，最早提出了糖尿病与厥阴肝木的关系。对于《伤寒论》厥阴病篇提纲证：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食即吐蛔，下之利不止。”尤在泾在《金匮要略心典》解释云：“夫厥阴风木之气，能生阳火而烁阴津，津虚火实，脏燥无液，求救于水，则为消渴。”清·程国彭《医学心悟·消渴》中论述：“问曰：消渴何以属厥阴热证？答曰：消渴者，热甚能消水也。邪传太阴，则嗌干，未甚渴也；
至少阴，则口燥舌干而渴；
至厥阴则消渴矣。”有学者认为，邪在太阴、少阴都只有渴症，至厥阴则渴与消并见，这就成了典型的消渴病。故从以上文献可看出，消渴的病位可定在厥阴[11]。且《医理真传》开篇“消症生于厥阴”详述三消症的病位病性、病因病机和治则治法，认为消渴病“生于厥阴”，并从“风火相煽”来分上、中、下 “三消”论其病因病机[12]。“风火相煽，故生消渴诸症”道明消渴之病因系肝风、心包之火，即心包之火挟肝风作乱于上、中、下三部。《医理真传》认为上消为病，乃“心包之火挟肝风上刑于肺”，故出现口渴多饮；
中消为病，乃“心包之火挟肝风而刑于胃”，故出现多食而易饥，大便燥结不通；
下消为病，乃“心包之火挟肝风而搅动海水”，肾为水脏，故出现“饮一溲二”。“先天真火浮游”，从“阳虚阴盛”来论述其病因病机，故从“风火相煽”及“真火沸腾”来说明消渴可从厥阴论治[13]。
黄元御在《四圣心源》中曰：“消渴者，足厥阴之病也……凡木之性，专欲疏泄……疏泄不遂，而强欲疏泄，则相火失其蛰藏。” 这里的消渴，不能简单理解为症状，而是指以消渴为主症的消渴病。若气机郁滞，肝失疏泄，久之木郁化火，灼伤津液，消渴发生。随着疾病发展，久之又致血脉瘀滞，变证蜂起。故消渴病的治疗必以疏肝理气为要[14]。《素灵微蕴》中所曰: “消渴之病，则独责肝木，而不责肺金。”而肝脏是人体内维持血糖稳定和代谢的重要器官，肝功能失常致糖代谢障碍，伴发高胰岛素血症，发生消渴病[15]。有学者认为，糖尿病的临床表现—多食易饥，对应就是糖代谢障碍。从中医角度来看，糖味甘，属土，对应脏腑为脾，消渴病出现小便频，尿中带有甜味，可对应脾运化失常，精微无法利用，从下而走，而单纯脾脏出现问题不一定出现消渴，消渴病的发生与其他脏腑失调有关。肝与脾关系密切，在五行相克关系中，木克土，土的问题的出现与厥阴风木有很大的关系。木为肝，厥阴为肝，故治疗消渴病，可以从肝论治，从厥阴论治[16]。
2.2 当代医家认识 路波提出“消渴病四经传变”规律：首犯阳明，次传太阴，显于厥阴，甚于少阴，其中厥阴之上热下寒证为该病传变的关键环节[17]。冯兴中教授认为，人有生物、心理、社会三重属性，情志变化对人体影响不可小视。肝主疏泄，其功能的正常运行是保证肺、脾、胃、肾等脏腑的气机升降功能正常发挥的重要条件，故肝的功能异常与糖尿病发生发展关系密切[18]。朱旭等[19]则从“体质”学说探讨厥阴体质与糖尿病之间的关系，对93例2型糖尿病患者进行体质调查，筛选出厥阴体质和阳明体质患者，分为厥阴体质组71例、阳明体质组22例，结果发现厥阴体质2型糖尿病患者出现风阳证较阳明体质患者明显偏多。临床可通过识别患者体质，准确辨证而用药，以帮助我们掌握病情发展规律。
从历代医家和现代医家对消渴从肝论治的认识，说明从肝论治是中医治疗糖尿病理论的补充与发展[20]。
麻黄升麻汤载于《伤寒论·辨厥阴病脉证并治第十二》:“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。”本方由十四味药组成，为《伤寒论》药味数量最多的一张方剂，且药物用量较轻，药物偏于滋阴，一反仲景用药之规律，因此，被许多学者认为非仲景之方。
分析条文，“伤寒六七日，大下后”，出现“寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，泄利不止”等症状，为医者治疗伤寒误用下法，大下之后，伤及中下焦阳气，中焦虚寒则泄泻不止而伤阴，阴水无法上济，上焦阳气闭郁，久而化火，火热炽盛，灼伤津液，从而热毒入血，出现“喉咽不利，唾脓血”等症状，是中焦虚寒，上焦郁火，化热伤血，体现出机体寒热错杂的病机特点。
方中麻黄、升麻辛散祛邪，石膏、知母合白虎之意，清泻胃热，黄芩清肺热，葳蕤、当归、芍药、天冬养血活血排脓，中焦虚寒，方中合有苓桂术甘汤加干姜，针对上焦有热、中焦有寒、外感兼有咳血的病证而设，配伍严谨，主次分明，辛温轻浮之药以清上，苦寒沉降之品以清郁热[21]，发腠理以发散上焦之郁阳，健脾化湿以安中土之虚寒。麻黄升麻汤原方用来治疗邪陷厥阴所致“喉咽不利，唾脓血”之误治变证，但有学者根据现代解剖生理对原文仔细剖析，发现对罹患上呼吸道感染，病机属肺热脾寒、正虚阳郁，疗效甚好，临床常用于鼻咽喉相关肺系疾病的治疗[22]，其他类疾病应用较少。
麻黄升麻汤有其独特之处，与仲景其他6个治疗寒热错杂的方剂不同，泻心汤类病位在心下，治疗痞满、呕吐等病证尤为适合；
乌梅丸治疗蛔厥，全方温药偏多，兼以酸敛收涩，治寒热滑脱之久利，诸方寒热并用，但没有养阴药物。麻黄升麻汤不同，其病机存在上实下虚、阴阳失和之候，但其外邪内郁明显，邪热化火，攻于咽喉出现咽痛、口渴者，尤为适用。在临证中，与消渴病上消口渴多饮可有相似之处，清泻肺胃之热可治消渴。此外，麻黄升麻汤配伍一些养阴药物，可符合消渴病阴虚内燥的病机，但不同与其他益气养阴方，麻黄升麻汤针对体质偏虚，外邪内郁、邪实较盛，存在寒热错杂的患者较为适合，该类患者虚实寒热错杂难解，治阴则伤其阳，补虚则碍其邪，麻黄升麻汤寒热兼治，外宣阳郁之邪，内滋肺胃之阴，清上温下，阴阳自和则病愈。对于老年患者，感受外感，出现上焦郁热，中焦虚寒，兼有热邪伤血，寒热错杂者，本方较为适用，临床也应随症加减。
结语我国对老年糖尿病患者人群关注度逐渐增高，如何全面、系统、安全地治疗老年糖尿病患者，是现在一直关注的事情[23-24]。老年人群基础疾病较多，体质较弱，受外界环境气候变化等影响，常出现受凉外感的症状，且由于老年患者症状不明显，常失治误治，外邪留恋不去，入里化热，易形成上热下寒之候。因此，治疗老年糖尿病患者时，既要平稳降低血糖，又要关注患者其他病证，老年患者就诊时，应注意患者是否存在寒热错杂的病机特点，选方用药时，要抓主症，谨守病机，随证处方，《伤寒论》厥阴病篇提供了许多寒热并用的经典方剂，为临床治疗老年糖尿病患者提供了参考。
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