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文章编号：1009-5519（2008）18-2695-02 中图分类号：R73 文献标识码：A 结直肠癌肝转移是对健康的严重威胁，每年全球约100万结直肠癌患者被诊断，其中半数并发肝转移，对结直肠癌肝转移行切除治疗已明确证实可提高生存率，甚至是可能治愈的惟一手段。今后的努力是不断增加适于手术切除的患者比例，延长肝切除术后的存活率，包括改善手术技术，反复行肝切除，使用新辅助化疗和（或）辅助化疗，研发新的化疗药物和新的分子靶向性治疗措施。
1 拓展结直肠癌肝转移(colorectal liver metastases，CRLM)患者的肝切除的比例
肝切除对结直肠癌肝转移是优先选择的现代治疗措施，甚至可不考虑预后因素和存在的肝外转移，都应当认为是可行的，甚至可能达到治愈。CRLM经受肝切除的3 509例患者，5年生存率已超过42%，10生存率超过26％，其他的现代研究也显示5年存活率均>50％。与之相比未治疗的患者，仅平均存活6~18个月。虽然未切除者也偶有存活>5年者，因此改善切除技术，降低并发症非常重要，目前手术死亡率已降至0%~2％。但要强调需完全切除以达治愈的重要性，有资料显示，经受不完全切除者与未切除者相比，其预后是相似的。有报道226例经受完全切除者与62例未完全切除及921例未切除者比较预后明显好(P5年(无病)，2例有复发性肿瘤，2例不明。鉴于切除对此类患者不能增加存活，所以手术选择仅用于术前对化疗有反应者。而合并的肺转移则应该不是外科治疗的禁忌证，先后切除肝肺转移灶的存活率类似于孤立的肝与肺的转移。
2 对不能切除的患者系统化疗的益处
系统化疗是不能切除的结直肠癌肝转移的现代治疗手段，最新的药物结合是奥沙利铂(Oxaliplatin)与伊立替康(Irinotecan)，其效果比以前的5-氟脲嘧啶/甲酰四氢叶酸高2倍的平均存活率和3倍的反应率，口服氟嘧啶(fluoropyrimidine)的治疗进展改善了这些患者的治疗上的选择。系统化疗后平均生存时间约20个月，但这些患者中仅1％~2％能生存到5年，另一方面新的治疗方案对肿瘤降期上的提高，将使更多患者进入可切除的行列。
法国Villejuif Paul Brousse医院的资料中，2 047例伴CLRM患者被观察15年（自1988年开始），535例行外科治疗，1 512例由于存在多结节，多部位转移灶，存在肝外转移或大体积肿瘤，在开始认为是不能切除，实施化疗方案后[由Oxaliplatin和（或）Irinotecan组成]，其中205例(14%)肿瘤反应好，而变成能够切除，代表了外科治疗全组的28％(740例)，205例的5年生存率30％，10年生存率18％，无病生存率分别为20％与15％，当然这比最初行肝转移癌能切除者的生存率要低。其他的研究也显示约15％~30％的患者在采用Oxaliplatin/Irinotecan方案后获得二次手术机会或获益。
3 靶向治疗
新的针对CRLM的靶向治疗，进一步增加了二次切除的机会，药物包括靶向血管内皮生长因子的重组人单克隆抗体Bevacizumab和靶向表皮样生长因子受体的人鼠嵌合性单克隆抗体，Cetuxinab，再联合现时的Oxaliplatin 或Irinotecan方案一并产生的肿瘤反应率超过50％~60％，疾病控制率[完全反应（CR）+部分反应（DR）+病情稳定（SD)]超过90％，一项有关FoLFox-4前瞻性二期临床研究(Oxaliplatin/5-FU/Tolinic acid)加上Cetuximab对表达表皮样生长因子受体阳性的非手术患者，其客观反应率(CR+PR)为79%，建立在客观反应率与手术切除率之间直线相关的基础上，应用高度有效的化疗方案使具备可能行治疗性肝切除患者增加达24％(10/42)，其中21％(9/42)为R0切除。上述资料表明靶向治疗作为第二线治疗可增加可切除患者的比例，总共131例伴表皮样生长因子受体阳性的CRLM患者用二种或多种方案FolFox（5-FU/Leucovorin/Oxaliplatin）或FoLFIRI(5-FU/Leucovorin/ Irinotecan)加上Cetuximab后，7％(9例)成为可切除者。
4 新辅助化疗和辅助化疗对可切除患者的作用
对CRLM首次行肝切除者可取得存活率的改善，但许多患者仍会复发，有资料显示，术前、术后化疗可提供有意义的益处。Tanaka回顾性分析认为新辅助化疗是对CRLM的存活率独立预后因素，统计71例≥5个双叶肝转移肿瘤经受肝切除的3年与5年生存率，以加用新辅助化疗组最优(为67%与38.9%，n=48)，而单纯肝切除组则低(为51.8%与20.7%，n=29，P5个转移者接受切除：加用新辅助化疗组与未用者5年存活率分别为31%与24%，尽管无统计学差别。
接受肝切除后再行术后化疗者，有研究证明有明确的益处，一组75/109例患者进行随机对照试验与评估，1~3个肝转移接受肝动脉Fluxuridine加上静脉输入5-FU(n=30例)与肝切除后进行化疗(n=41)比较，4年无肿瘤复发分别占46% vs 25%，P=0.04，4年肝复发率(67% vs 43%，P=0.03)，说明新辅助化疗组明显好，尽管平均存活率差别不明显(64% vs 49%)。化疗采用全身化疗与肝动脉途径二种，后者具有更高反应率。
5 反复肝切除
对CRLM行肝切除后，肝仍是主要复发地，因此，反复进行肝切除较一次肝切除可明显提高5年存活且伴较低的手术危险性。来自Paul Brousse医院的资料显示，末次肝切除的5年存活率与第一次肝切除(n=416，36%)或第二次肝切除(n=139，28%)是相似的。60例经受第三次肝切除32%活过5年，相反第二次肝切除后复发未再手术者3年存活率5%，第三次肝切除未完成者，2年存活率15%，而第三次肝切除5年存活率为65%。60例中无1例在第三次肝切除后2个月死亡者，25%有术后并发症，但死亡率与并发症均与第一次、第二次肝切除术后相似，因此反复肝切除对CRLM仍是一种挑战，而手术危险性还是较低的。
6 化疗后手术的时机
理想的化疗时间和肝切除的手术时机尚未很好确定，但资料指出，相对有限的化疗时间是好的。Paul Brousse医院的资料显示影响切除后的长期存活既不是化疗疗程的次数，也不是肿瘤反应的类型影响。而是在新化疗期间肿瘤仍在进展则指示预后不良，在最初接受抢救性肝切除2 131例中如在手术前化疗期间疾病进展，5年生存率为8%，如肿瘤稳定则为30%，有反应者则为37%(P
