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【摘要】 目的 探讨急性有机磷农药中毒（AOPP）合并呼吸衰竭的因素及有效抢救措施。方法35例AOPP合并呼吸衰竭患者给予彻底清除毒物，尽早应用长托宁、氯解鳞定，积极应用机械通气进行呼吸支持治疗，观察AOPP合并呼吸衰竭的抢救率及死亡率。结果 抢救成功率80％，死亡率20％。结论 早期识别和及时有效的综合抢救治疗是提高抢救成功的关键。
�【关键词】有机磷杀虫药；中毒；呼吸衰竭；长托宁；氯解鳞定；机械通气沈龙 代福恒 苗晓亮）；吉林通化市人民医院内科（朴香淑）急性有机磷农药中毒（AOPP）合并呼吸衰竭病情凶险，死亡率高，是急性有机磷农药中毒致死的主要原因，现将本院2005年1月至2007年1月抢救急性有机磷农药中毒合并呼吸衰竭35例分析如下。
1 临床资料
1．1 一般资料 35例均经口急性有机磷农药中毒，合并急性呼吸衰竭，其中男21例，占60％，女15例，占40％，年龄16～68岁，平均45岁。服药后20～120 min送至急诊科，服毒量10～250 ml。抢救成功28例，成功率80％，死亡7例，死亡率：20％。农药种类：乐果20例，1605（对硫磷）3例，敌敌畏10例，甲拌磷2例。
2．2 临床征象 呼吸困难，表现呼吸频数＜12次/min，呼吸停顿，呼吸幅度过浅，节律不齐，抽泣，叹息，紫绀，意识障碍，双肺满布湿性�音。
2．3 血气分析 PaO2＜60 mm Hg（1 mm Hg=0．133 kPa），PaCO2＜50 mm Hg的患者25例，PaO�2＜60 mm Hg，PaCO2＞50 mm Hg的患者10例。
2．4 治疗方法 ①清除毒物：抓住时机反复彻底洗胃、灌肠；适时进行血液灌注治疗；②抗胆碱药物及胆碱酯酶复能剂；③予吸氧、激素、利尿剂及脱水剂应用，营养支持治疗，必要时行机械通气。本组4例给予机械通气，可用机械控制/辅助通气或同步间歇指令通气方式通气，调整好呼吸参数，2例抢救成功，1例放弃治疗，死亡1例，合并严重肺部感染死亡。
3 讨论
3．1 机制 AOPP最重要的死亡原因是呼吸衰竭,早期呼吸衰竭主要机制是：①由于体内ChE失活，Ach的蓄积，使神经传导功能紊乱，导致神经-肌肉接头障碍，引起呼吸肌麻痹，呼吸道腺体大量分泌，最终使通气和换气功能障碍，发生周围性呼吸衰竭；②大量的Ach直接抑制呼吸中枢，以及严重的低氧血症亦损害呼吸中枢，抑制呼吸功能，发生中枢性呼吸衰竭。
3．2 迟发性呼吸衰竭发生的原因 大多由中间综合征（IMS）引起：①突触间隙集聚的大量乙酰胆碱持续作用于突触后膜上的N2受体，导致递质传递障碍；②有机磷化合物使膈肌、肋间肌、腹直肌等呼吸肌出现不同程度的坏死，炎性细胞浸润、肌质肿胀、横纹消失。另外长期大剂量阿托品可使机体产生反馈性调节。包括N2R失敏，导致神经-肌肉接头处传递障碍，而出现呼吸肌麻痹，发生外周型呼吸衰竭[1]。急性有机磷农药中毒合并呼吸衰竭死亡率高，本组死亡率达20％，因此早期识别和及时有效的抢救是提高抢救成功的关键。
3．3 治疗3．3．1 及时消除毒物 ①洗胃、导泻：35例接诊后均尽快给予洗胃，洗胃液选用温清水，温度32～38℃。洗胃一定要彻底，必要时留置胃管，同时积极导泻。因该类患者为重度中毒，常有意识障碍，故导泻液不宜用硫酸镁，可用20％甘露醇250～500 ml胃管注入；②适时进行血液灌流治疗：血液灌流治疗设备要求操作简单，是目前抢救重度中毒最可靠和比较理想的首选方法。血液管灌流中的活性炭可以吸附血液中游离的有机磷，对蛋白质、酯类结合的有机磷也有吸附作用[2]。AOPP患者力争在ChE老化前给予血液透析灌流治疗。以中毒6 h内效果最佳。
3．3．2 抗胆碱药物及胆碱酯酶复能剂应用 ①抗胆碱药：尽早达到阿托品化是AOPP治疗的关键。长托宁是新型抗胆碱药物，具有选择性M1、M3和N1、N2受体拮抗作用，对中枢和外周都有很强的抗胆碱作用，避免了阿托品缺乏M受体亚型选择所致的心动过速与阻断突触前膜M2受体调节功能，能全面对抗有机磷杀虫剂毒蕈碱样症状、烟碱样症状和中枢神经系统症状[3］。用法：长托宁首次肌内注射4～6 mg，用药30 min后中毒症状不缓解，全血胆碱酯酶活力＜50％，再次肌内注射首次用量的半量，以后每6～12 h肌内注射1～2 mg，维持阿托品化；②胆碱酯酶复能剂：主要为肟类重活化剂，可使被有机磷抑制的ChE恢复活性，亦作用于外周的N2R，拮抗外周的N样症状，其中的氯解鳞定重活作用强，毒性小，水溶性大，可供静脉滴注、肌内注射，是我国目前最好的重活化剂。静脉滴注由于给药速度慢，药物半衰期短，排泄快，达不到血药浓度，一般采用肌内注射，患者出现循环衰竭时可以静脉推注，在8～10 min完成。早期足量复能剂不仅能使中毒酶活化，还有直接对抗肌无力、肌颤、呼吸麻痹的作用［1]。
3．3．3 积极应用机械通气进行呼吸支持治疗 呼吸机的应用指征：①出现中间综合征(IMS)，呼吸微弱，呼吸不规则，呼吸停止；②呼吸频率＞35次/min或＜12次/min；③血气分析提示：PaO2＜60 mm Hg，PaCO2＞50 mm Hg呼吸机采用机械控制/辅助通气，潮气量8～10 ml/kg，呼吸频率12～16次/min，呼吸比1∶（1．5～2．0），氧浓度：40％～60％，根据血气分析结果随时随时调节各参数，如患者意识清楚，自主呼吸增强，循环稳定，血气分析正常，呼吸模式转为同步间歇指令通气，逐步减少频率、潮气量，呼吸频率减到4～6次/min，潮气量400～500 ml，血气分析正常时停用呼吸机。在应用呼吸机时应注意保持呼吸道通畅，及时吸痰，湿化气道；严格无菌操作，合理选用抗生素，防治肺内感染；静脉输注葡萄糖、氨基酸及脂肪乳，加强营养支持；维持水电解质及酸碱平衡。
3．3．4 激素、脱水剂、利尿剂适当应用 可改善脑水肿及肺水肿。
参考文献
［1］ 高全杰，使忠，陆海华，等．急性有机磷农药中毒救治的辨证思�维．�中国急救医学2006
，26（7）；509-512．
