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【摘要】目的探讨BiPAP无创呼吸机治疗慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的护理措施。方法48例均为慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者，意识清醒，动脉血气分析指标，氧分压（PaO2）55 mmHg，pH24次/min，中至重度呼吸困难伴辅助呼吸机参与呼吸并出现胸腹矛盾运动，非吸氧条件下：氧分压（PaO2）55 mmHg，pH75 mmHg时逐渐停机。
2结果
本组42例患者治疗后好转，2例因家属放弃治疗自动出院，4例因病情危重抢救无效死亡。无创通气过程中，共有2例患者出现面部压伤，局部常规消毒后均很快自愈，3例患者并发腹胀，未见其他不良反应。
3护理
3.1心理护理患者在接受BiPAP鼻(面)罩治疗前均有恐惧、焦虑不安的心理,认为使用呼吸机之初更会妨碍呼吸,加重呼吸困难及濒死感觉,害怕使用后产生依赖性,不能及时撤掉呼吸机,所以拒绝配合治疗。此时护理人员应耐心向患者解释治疗的必要性及目的、使用的可靠性和安全性,详细介绍上机前的准备,上机时可能出现的不适,及注意事项,取得患者的理解和配合,使用过程中指导患者进行有效呼吸,教会其随机送气和吸气,慢慢调节自己与机器同步等,增加患者信心和安全感,让患者乐意接受,必要时给患者演示或选择其他患者的示范效应,这样,往往更具有说服力。患者的依从性是影响疗效的重要因素，提高患者的依从性，有利于提高疗效[4]。本组8例患者拒绝佩带面罩，经过耐心的解释，劝慰后均能顺利接受NIPPV治疗。
3.2气道准备保持呼吸道通畅是确保患者应用NIPPV有效的前提[5]。COPD伴呼吸衰竭患者的气道分泌物多，护士应指导患者咳嗽、咯痰。对于痰液粘稠者，配合叩背、雾化吸入、体位引流、祛痰药物、负压吸引等方法促进痰液排出。本组中16例气道分泌物多，其中10例经配合叩背和雾化吸入等顺利排出痰液，6例因排痰无力，给予负压吸引吸出痰液。
3.3呼吸机的准备呼吸机管路及鼻(面)罩应严格清洁消毒,通常用2%戌二醛浸泡10~15 min,再用清水冲洗后晾干备用,头带可用肥皂清洗后晾干,使用过程中还应每日消毒呼吸机管道及鼻(面)罩、湿化瓶等。使用前正确连接管路,检查呼吸机管路、鼻(面)罩有无破损,是否漏气,呼吸机各部分性能是否正常,根据患者的年龄、体重和血气分析结果选择合适的模式和参数
3.4BiPAP呼吸机使用时的护理选择合适的体位及鼻(面)罩:患者治疗时可取半卧位、坐位,但均要使头、颈、肩在同一平面上,头略向后仰,保持气道通畅。防止枕头过高, 使呼吸道压窄,影响气流通过,降低疗效[5]。鼻(面)罩应舒适、柔软、密闭性好,最好选用硅胶面罩,增加组织相容性,减少面罩压迫面部的威胁。调整固定带,松紧适宜,以无明显漏气的最小张力为宜,注意固定带过松则会漏气,过紧会影响面部血液循环,使被压皮肤缺血、坏死。本文2例患者出现局部压迫感,通过调整固定带,局部垫上1~2个棉球或衬棉垫以缓解压力而使症状消失。最好选择鼻罩,允许患者说话、饮食及排痰,如患者张口呼吸,可选用口鼻面罩。但在以下情况时应慎用口鼻面罩:气道分泌物多,面罩通气无助于分泌物消除;严重腹胀或有明显呕吐倾向,具有误吸倾向,严重呼吸衰竭者[6]。
3.5病情监测患者在应用NIPPV治疗时，护士应密切观察其神志、心率、呼吸、血压、SaO2及皮肤发绀变化。其中SaO2、神志变化时判断患者缺氧和二氧化碳潴留的重要临床征象。如果患者SaO2下降，意识状态逐渐模糊，呼吸困难逐渐加重等，表示病情恶化，应及时停止NIPPV。此外，密切监测动脉血气分析结果变化。血气分析结果是判断NIPPV疗效的决定性指标[7]。护士应在治疗前后分别采取血气标本，对比指标有无改善，便于及时调整呼吸机参数及工作时间。对于病情危重者24h内除了进食和咳痰外，其余时间都需要行NIPPV，病情好转后可间歇使用，逐渐减少NIPPV的使用时间，停用期间改用鼻导管给氧。另外，严密监测BiPAP呼吸机的工作情况，尤其是最初24h内，观察鼻（面）罩有无漏气，呼吸机有无报警，患者的自主呼吸频率、节律是否与BiPAP同步等，遇到异常情况，及时查找原因并解除故障，保证BiPAP正常运行。
3.6并发症的预防NIPPV的不良反应常见口咽干燥，面部皮肤压伤，胃肠胀气，误吸等。在治疗过程中，指导患者多饮水，每日不少于2000ml；固定鼻（面）罩时，三头带松紧要适宜（可容二指通过）；用鼻呼吸或缩唇式呼吸，勿张口呼吸；在餐后2h，维持患者半卧位休息，以减少呕吐及误吸的危险[8]。
4讨论
COPD合并呼吸衰竭是呼吸科常见的危重症,常表现为严重呼吸困难、缺氧。COPD呼吸衰竭的主要呼吸生理变化是形成内源性呼吸末正压,呼吸肌疲劳等[9]。应用BiPAP机械通气氧疗,能迅速有效地纠正缺O2减少并发症,是治疗COPD合并呼衰的最直接而有效的治疗措施。BiPAP工作机制是能提供2种不同的辅助通气压力水平,即吸气相压力(IPAP)和呼气相压力(EPAP),通过设定的IPAP辅助自主呼吸,可以克服气道阻力,提高肺泡氧浓度及通气量,减低自主呼吸作功和氧耗量,并对患者疲乏的呼吸肌起缓解和修复的作用[5]。呼气时EPAP水平能有效地扩张小气道,防止小气道陷闭,缩短吸气时间,使呼气更加充分,有利于CO2从呼吸道排出。本结果显示，BiPAP治疗后血氧分压明显升高，病情迅速改善，说明无创通气对纠正低氧血症疗效明显；在常规治疗无效的情况下较早应用无创通气可避免病情的进一步加重，应用越早疗效越好[10]。无创通气的治疗作用尚有争议，本组资料显示，BiPAP治疗后，随着潮气量的增加、呼吸频率的减少，在通气后3 h PaCO2明显降低，说明该通气方法对于高碳酸血症型呼吸衰竭也有较好的治疗作用。认为原因在于采用双水平持续正压通气可提供患者吸气压力，克服气道阻力，增加肺泡通气，降低动脉血PaCO2和提高PaO2。在此基础上增加一定水平的外源性呼气末正压（PEEP），以保持呼气末气道开放，消除因肺内气体陷闭而产生的内源性PEEP，改善肺顺应性，降低患者吸气负荷。
护理人员应熟练掌握BiPAP呼吸机的使用方法,正确操作,密切观察和监测各项指标,预防各种护理并发症的同时,还要耐心细致反复指导患者,使患者能有效配合治疗,减少其不适,切实提高BiPAP呼吸机辅助治疗COPD合并呼吸衰竭的疗效,能够有效避免插管、降低病死率,缩短住院时间[8]。从而提高患者的生活质量,减轻其经济负担。护理上治疗前必须给患者做好心理护理和气道准备；治疗中需密切观察患者的生命体征，血气分析和呼吸机工作情况，治疗后要教会患者行呼吸操锻炼，指导患者继续接受氧疗。
参考文献
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