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近年来，放射治疗(放疗)作为恶性肿瘤综合治疗的一个部分已得到广泛应用，放射性肠炎的发病率亦有增多的趋势［1］，放射性小肠炎并发肠梗阻已成为较为常见的放疗并发症之一，其临床处理困难。我们通过回顾分析2000年1月至2009年12月间我们收治的5例宫颈癌患者术后辅助放疗后并发慢性放射性小肠炎并肠梗阻的外科治疗效果，探讨放射性小肠炎并肠梗阻的外科治疗方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组5例患者，均为女性，年龄30~64岁。原发病为宫颈癌，均为术后接受辅助放疗，照射总剂量为36~60 Gy。放疗期间患者均出现不同程度的放射性小肠炎表现：腹痛，里急后重，腹泻，以稀便、水样便或血便为主等。放疗结束后4个月至11个月相继出现进行性腹胀、阵发性腹痛、呕吐、体重下降等症状而就诊，腹部立位X线片检查提示小肠扩张、可见阶梯状气液平面，提示低位小肠梗阻；CT检查提示部分肠壁增厚、僵硬，肠管狭窄，近端肠管不同程度扩张，伴有气液平面。入院后均给予持续胃肠减压、全肠外营养(TPN)支持治疗、补液、抗生素治疗，经保守治疗1~2周，因症状和体征无缓解或进行性加重而行手术治疗。本组5例患者均无放疗期间同时化疗、糖尿病或心脑血管疾病、及合并其他放射性肠炎易感因素。
1.2 放射性损伤范围 手术探查，放射性损伤主要局限于盆腔，回盲部及中末段回肠，乙状结肠及直肠上段，受损伤肠管外观苍白，管壁明显增厚、僵硬、蠕动减弱，浆膜面可见有扩张的微血管，肠管短缩，肠系膜增厚挛缩，肠袢间相互粘连，或与腹壁及盆腔粘连；3例距回盲瓣约20~70 cm范围内回肠局部肠管明显狭窄，近端小肠扩张，积气积液，小肠间相互粘连，2例小肠间粘连严重，局部肠管间界限消失，成角粘连而致梗阻，近端小肠扩张、积气积液。结肠无扩张、无积气积液，腹腔、盆腔内均未发现明显的腹腔复发或转移灶。
1.3 手术治疗方法 2例采用短路吻合方法旷置梗阻段小肠，近端扩张的、相对未受到明显放射性损伤或放射性损伤较轻的小肠与中段无放射性损伤的横结肠侧侧吻合，降结肠造瘘术；3例采用梗阻段小肠及右半结肠切除，近端扩张的、相对未受到明显放射性损伤或放射性损伤较轻的小肠与横结肠端侧吻合，降结肠造瘘术。吻合处距回盲瓣分别约60~110 cm。术中用大量生理盐水冲洗腹腔，吸尽冲洗液，吻合口附近放置腹腔引流管引流，术后给予TPN支持治疗与抗生素治疗。
2 结果
本组无手术死亡病例，手术后无一例发生吻合口瘘。2例患者术后切口脂肪液化，经切口换药后延期愈合。1例术后3个月再次出现不全性肠梗阻症状，经非手术治疗后缓解，该例患者术后12个月因宫颈癌复发、腹腔内多处转移死亡。其余患者随访6个月至2年，未发生术后肠梗阻，无相关的手术并发症发生。
3 讨论
放射性肠炎是腹腔、盆腔放射治疗最严重的并发症之一，其发生与照射剂量成正比，当照射剂量达45 Gy时约有5%的患者会出现放射性肠炎症状，当剂量达65 gy时，发生率高达50%，而这些剂量与常见肿瘤的治疗剂量十分接近，放疗后并发放射性肠炎的危险目前尚不能完全避免，慢性放射性肠炎患者中，约有三分之一的患者在病程中将因为放射性肠炎外科并发症而需要手术治疗［2］。肠梗阻是放射性小肠炎的主要手术指征之一，但是放射性肠炎并发小肠梗阻在临床上却较少见，仅占全部小肠梗阻病因的0.5%［3］，因此许多外科医师对放射性肠炎并发小肠梗阻的外科治疗缺乏经验。
电离辐射对肠道有双重的损伤作用［4］，包括直接损伤和进行性血管炎所致的慢性间接损伤，肠管发生一系列缺血性改变，黏膜缺血可导致黏膜脱落而发生出血，肌层缺血可形成肠管狭窄或由于肠壁全层缺血而形成穿孔或肠瘘，发生严重的急性放射性肠炎的患者发生慢性放射性肠炎的危险性增高，但是，放疗期间没有发生不良反应的患者仍有可能发生灾难性的慢性放射性肠炎。放射性肠炎并发肠梗阻的原因亦不能都归于放射性损伤，患者很可能同时合并存在腹腔癌灶，或癌灶促进了梗阻的发生，甚至梗阻直接起源于癌灶。对放射性肠炎手术治疗的最佳方案仍存有争议，有作者主张病变肠管切除术，有作者主张保守的保留病变肠管的手术，包括短路吻合术、粘连松解术或造口术。Regimbeau［2］ 认为对于因慢性放射性肠炎并发症而需要手术治疗的患者，首次手术时应切除病变肠管，而且在慢性放射性肠炎病程中出现手术治疗指证时应该尽早手术。Meissner［3］认为，在放射性肠炎的肠切除一期吻合中，选择两段正常的肠管进行吻合与普外科常规吻合术的安全性相似；一端肠管正常，另一端肠管受放射损伤，吻合可能是安全的；如果吻合口两端的肠管均受到放射损伤，则吻合口必定发生破裂，并因此产生难以接受的并发症和病死率。因此作者建议如果需要肠切除且手术操作可行，应切除适量的回肠与右半结肠，回肠-横结肠吻合是安全的，如果只能行短路手术，也建议行回肠-横结肠短路吻合。
肠吻合的理想条件是吻合口两端的肠管均没有病损，在选择吻合部位时肉眼可辨的病损肠管容易发现，但是，区分显微镜下可辨的放射性损伤肠管与正常肠管却是非常困难，即使冰冻切片快速病理检查对此也不实用。由于末端回肠相对固定且邻近盆腔照射野，大部分小肠梗阻发生于末端回肠，如果病情稳定，游离回肠应属可行，则可以行末端回肠切除，有作者建议至少应切除50 cm回肠［5］。肠吻合时如果能确认一端的肠管来自照射野之外，则吻合口破裂的难题基本上可得到解决。如果患者接受了盆腔放疗，其横结肠、降结肠通常不会受到放射性损伤，比较安全的做法是在梗阻部位近侧切断肠管，然后将远侧肠管和升结肠整块切除，近侧小肠与远离盆腔照射野的横结肠吻合；应避免回肠-回肠、回肠-空肠或回肠-盲肠吻合，这些操作必然是将两段放射性损伤的肠管吻合。在选择术式时的另一个危险是忽略远端肠管的损伤性狭窄，放射性肠炎病变范围与放射野密切相关，20%的慢性放射性肠炎患者合并有直肠乙状结肠损伤［3］，如果有远端肠道狭窄，即使操作很满意的吻合口也有发生瘘的危险。
围术期的营养支持治疗在放射性小肠炎并肠梗阻的外科治疗中具有重要地位，可改善患者的营养状况和免疫功能，增强患者对手术的耐受力，减少术后并发症的发生；可减少消化液的分泌，缓解临床症状，促进病损肠黏膜的修复。围术期的营养支持治疗是保证手术成功的重要措施。
参 考 文 献
［1］ 李宁，朱维铭，任建安，等. 慢性放射性肠炎的外科治疗.中华外科杂志，2006，44(1)：23-26.
［2］ Regimbeau JM， Panis Y， Gouzi JL， et al. Operative and long term results after surgery for chronic radiation enteritis. Am J Surg，2001，182(3)：237-242.
［3］ Meissner K. Late radiogenic small bowel damage：guidelines for the general surgeon. Dis Surg，1999，16(13)：169-174.
［4］ 李宁.放射性肠炎的病程和外科治疗.中国实用外科杂志，2004，24(7)：385-389.
［5］ Galland RB， Spencer J. Natural history and surgical management of radiation enteritis. Br J Surg，1987，74(8)：742-747.
