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[摘要]目的:探讨手部小鱼际创面的修复方法。方法:采用前臂内侧皮神经营养血管皮瓣修复小鱼际创面15例。结果:皮瓣均成活,创伤小。结论:前臂皮神经营养血管皮瓣具有操作简便,成活率高的优点,可用于修复小鱼际创面。
[关键词] 皮神经营养血管皮瓣;小鱼际创面;修复
[中图分类号] R681[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2009)07(b)-183-01
前臂尺桡动脉岛状皮瓣必须牺牲一条主干血管,使手部血流明显减少,温度下降,甚至有手指坏死的报道,近年已弃之不用。Bertelli于1995 年报道用前臂皮神经营养血管皮瓣修复手部软组织缺损[1]。2001年5月～2007年12月,采用前臂内侧皮神经营养血管皮瓣修复小鱼际创面15例,获得了满意的效果,报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共15例,男10例,女5例,年龄18～45 岁,小鱼际创面大小4 cm×5 cm～8 cm×9 cm。病因:机器伤9例,烧伤、热压伤3例,电击伤2例,瘢痕挛缩1例。急诊手术11例,择期手术4 例。15例均行前臂内侧皮神经营养血管皮瓣修复小鱼际创面。
1.2 手术方法
皮瓣按网球拍状设计,前臂中立位,以肘前侧沟至尺骨茎突平面的连线(即为前臂内侧皮神经前支的体表投影),以贵要静脉为标志。皮瓣远端达前臂下端尺动脉腕上皮支穿出点,皮瓣面积为4 cm×5 cm～8 cm×9 cm。以尺侧返动脉混合肌皮支发出点为旋转点。切开皮瓣远端,确认贵要静脉、前臂内侧皮神经位于皮瓣内,保留3cm 宽的筋膜。根据需要切取皮瓣,在深筋膜下将皮瓣自远端向近段解剖掀起皮瓣达蒂部旋转点,沿途注意贵要静脉、前壁内侧皮神经及皮神经营养血管的位置和走向,确保位于皮瓣纵轴上。经明道或皮下隧道旋转皮瓣覆盖小鱼际处的创面,供区可拉拢缝合的予以缝合,不能缝合的则取中厚皮植皮。术后石膏托固定避免蒂部被压迫及“三抗”治疗。
2 结果
15例皮瓣均成活,其中13例皮瓣全部成活,3 例经皮下隧道转移后出现水肿、淤血、起水疮等静脉危象的表现,经抬高患肢、拆除部分缝线等处置后皮瓣远端仍有1/5 坏死,2例经换药后愈合,另1例予以游离植皮后愈合。
3 讨论
3.1 前臂内侧皮神经营养血管蒂皮瓣的解剖学基础
前臂内侧皮神经营养血管皮瓣血供主要来源:前臂近侧的血供来源于尺侧下副动脉肌间隔皮支、肱动脉末端肌皮支和尺动脉皮支及腕上皮支,中段来自尺动脉近中段或远中段粗大皮支,远端则来源于尺动脉腕上皮支,平均每侧4～6 支。因此前臂内侧皮神经营养的皮瓣供血明确,皮瓣以浅静脉-皮神经营养供血,尺动脉腕上皮支为皮瓣在前臂最远端血供来源,前臂内侧皮神经走行方向作为皮瓣的轴线。一些学者认为,依靠血管网对远端蒂筋膜皮瓣的供血作用,同样能安全地切取远端蒂皮神经营养血管筋膜皮瓣[2]。因此,设计前臂内侧皮神经营养血管蒂皮瓣,将其长轴与肢体的血管走向保持一致,将远端蒂皮瓣的蒂部设计在腕关节平面,取3～4 cm 宽的筋膜蒂,或以尺动脉腕上皮支为供血血管。康安、王彦宝等[3-4] 认为浅静脉干本身无瓣膜节段,有利于直接回流或增加迷路途径。并且此皮瓣血供可靠,可以重建感觉。
3.2 切取皮瓣的要点及注意事项
①术前常规借助多普勒血管探测仪确定穿动脉的穿出点。②旋转点应在尺侧返动脉混合肌皮支发出点。③蒂部应保留3 cm 的筋膜组织,且应是皮蒂,明道转移,远端蒂部的旋转点不必过细解剖,以防扰动蒂部周围的血管网。并且保持蒂部宽松不受压。④皮瓣内预留相应长度的皮神经与受区感觉神经相吻合。⑤于皮下结扎贵要静脉干以防手部的静脉血回流至皮瓣[5-6]。
3.3 该皮瓣的优缺点
优点:①尺动脉腕上皮支流量较恒定,皮瓣血运可靠,不损伤重要血管,不影响手部供血。②皮瓣蒂长转移范围较大,可重建感觉,操作简便,成活率高。③尺侧岛状瓣设计无需吻合血管,减少了游离皮瓣对受区血管的依赖,避免了增多血管吻合口而带来的手术风险。④皮瓣质地与手部皮肤相似、耐磨,不需二期修簿。缺点:①前臂裸露区,影响美观。②皮蒂经旋转后蒂部易形成“猫耳”,臃肿,需二期整复。③前臂尺侧部分感觉缺失。
[参考文献]
[1]Bertelli JA,Kaleli T. Retrograde-flow neurocutaneous island flaps in the forearm: anatomic basic and clinical result[J]. Plast Reconstr Surg,1995,95(5): 851-859.
[2]Bertelli JA,Khoury Z.Neurocutaneous axial island flap in the forearm :anatomical experimental and preliminary clinical result[J]. Br J Plast Surg,1993,46(6): 489-493.
[3]康安,熊明根,张世民.远端蒂皮瓣的静脉回流[J].中国临床解剖学杂志,2001,19(2):188-190.
[4]王彦宝,孙泰岩.逆行隐神经营养血管皮瓣修复对侧小腿及足组织缺损的浅析[J].中国现代医生,2008,45(28):28.
[5]张成安,刘晓光,朱海泉,等.带蒂髂腹股沟骨皮瓣在急性复杂手外伤中的应用[J].中国医药导报,2006,3(36):8.
[6]刘思义,邵正明.体表恶性病变的皮瓣整复[J].中国医药导报,2007,4(20):77.
(收稿日期:2009-04-14)
