【www.zhangdahai.com--素材及写作指导】
他汀类药物是临床广泛应用的调血脂药，用于高胆固醇血症和动脉粥样硬化等疾病的治疗，近年来的研究证明他汀类药物是有效预防和治疗心血管疾病的一级、二级药物。调查显示[1]，我国血脂控制达标率与指南的要求存在很大差距，特别是高危和极高危患者，明显低于国外调查。因此，应该积极在临床上推广使用他汀类药物。他汀类药物不良反应较多，相互作用较复杂，患者用药依从性差，临床药师应在该类药物应用中做好药学监护工作。�
1 他汀类药物不良反应的药学监护�
1.1 他汀类药物相关性肌病
他汀类药物可引起肌病，包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。肌痛表现为肌肉疼痛或无力，不伴肌酸激酶(CK)升高。肌炎有肌肉症状，并伴CK升高。横纹肌溶解是指有肌肉症状伴CK显著升高超过正常上限的10 倍和肌酐升高，常有褐色尿和肌红蛋白尿，这是他汀类药物最危险的不良反应，严重者可以引起死亡[2]。�
为预防他汀类药物相关性肌病的发生，临床药师应注意监护以下几点：①应十分注意可增加其发生危险的情况：a.高龄(尤其大于80岁)患者，女性多见；b.体型瘦小、虚弱；c.多系统疾病(如慢性肾功能不全，尤其是糖尿病所致的慢性肾功能不全)；d.合用多种药物；e.围手术期；f.合用下类特殊的药物或饮食，如贝特类(尤其是吉非贝齐)、烟酸(罕见)、环孢菌素、吡咯类抗真菌药、红霉素、克拉霉素、HIV蛋白酶抑制剂、奈法唑酮(抗抑郁药)、维拉帕米、胺碘酮和大量西柚汁及酗酒(疾病的非独立易患因素)；g.剂量过大。②开始治疗前检测CK基础值；治疗中询问患者是否有肌肉不适、肌痛、无力、排褐色尿等症状，并告知患者出现上述症状，应及时报告医生或药师。③如果患者报告可能的肌肉症状，应检测CK并与治疗前水平进行对比。由于甲状腺功能低下患者易发生肌病，因此，对于有肌肉症状的患者，还应检测促甲状腺素水平。④若患者有肌肉触痛、压痛或疼痛，伴或不伴CK升高，应排除常见的原因如运动和体力劳动。对于有上述症状而又联合用药的患者，建议其适度活动。一旦患者有肌肉触痛、压痛或疼痛，CK高于10倍ULN(ULN表示酶学指标的正常上限升高倍数)，应停止他汀类药物治疗。当患者有肌肉触痛、压痛或疼痛，CK不升高或中度升高(3-10倍ULN),应进行随访、每周检测CK水平直至排除了药物作用或症状恶化至上述严重程度(应及时停药)。如果患者有肌肉不适和(或)无力，且连续检测CK有进行性升高，应慎重考虑减少他汀类药物剂量或暂时停药。�
1.2 他汀类药物的肝毒性
他汀类药物均可产生肝毒性，其发生率约为10%，且呈剂量依赖性。有0.5%~2.0%的病例发生肝脏转氨酶升高，他汀类药物引起并进展成肝功能衰竭的情况罕见。减少他汀类药物剂量常可使升高的转氨酶回落；当再次增加剂量或选用另一种他汀类药物后，转氨酶常不定期再次升高。�
为预防他汀类药物引起肝脏损害的发生，临床药师应注意监护以下几点：①提醒医务人员和患者注意肝功能监测，协助医务人员观察患者的肝功能指标。在服药开始前应测定转氨酶基线值，在治疗3~6个月后测定转氨酶值，如果在此期间增加药物的剂量应该加测，如果转氨酶在正常值范围之内，则每半年到1年复测1次。②如患者出现乏力、不适、黄疸、肝脏肿大及嗜睡等症状，并伴有血清直接胆红素升高，转氨酶升高，肝损害可能性大，应立即停药。若不能排除他汀类药物与肝损害之间的关系，不应再次给予他汀类治疗。③如患者出现无症状性孤立性转氨酶增高，轻度增高(＜3倍ULN)，无需停药或减量；超过正常3倍以上，随访，重复检测；若半月内连续2次大于3倍ULN，可减量或换用另一种他汀类药物。④所有的他汀类药物均依赖于胆道排泄，如果有肝衰竭或者胆道完全性梗阻的任何临床表现时，他汀类药均不能使用[3]。�
2 他汀类药物相互作用的药学监护�
他汀类药物除普伐他汀外，均能被肝脏的微粒体中的细胞色素P450(CYP)酶系统代谢。他汀类药物与CYP450酶抑制剂合用可导致他汀类药物生物利用度增加，血浆浓度升高，使不良反应发生的危险性增加，尤其是肌病危险性上升。在合并用药时，临床药师应给医务人员和患者一定的警示和建议：①与其他药物并用时，首先应考虑是否有不良的相互作用，尤其是临床应用剂量较高的情形下应避免与已有文献报道能抑制它们代谢的药品合用。可改用其他无或很少相互作用的同类药物。例如，可以用罗红霉素、阿奇霉素替代红霉素、克拉霉素。②若必须合用，则应进行有效监护，定期监测转氨酶及CK水平，嘱咐患者及时报告原因不明的肌肉疼痛或无力等症状。普伐他汀不被CYP酶系统广泛代谢，当与上述药物合用时，引起肌病的可能很小，可以应用。目前尚没有因短期停药而对长期降脂疗效产生不良影响的报道，所以当必须使用红霉素、克拉霉素等进行短期治疗时，可结合临床暂时停用他汀类药物[4]。�
3 使用方法的药学监护�
在他汀类药物临床应用过程中，临床药师应给予患者正确的使用指导，保证其合理用药。临床药师的药学监护应注意以下几点：①何时开始他汀类药物的治疗，可根据冠心病的防治目的(一级预防、二级预防)，并结合血脂异常防治指南中的开始调脂治疗的LDL-C值。应根据患者LDL-C基础值和治疗目标值来选择合适的剂量。治疗目标值则根据血脂异常防治指南中不同危险分类的LDL-C治疗目标值来确定。②他汀类药物宜在晚间睡前服用，因为肝细胞HMG-CoA还原酶在夜间活性增高，晚上服用可产生最大降脂效应。阿托伐他汀与瑞苏伐他汀因半衰期较长可不受服药时间限制。③片剂较其他剂型便于调整药物治疗剂量，避免了反复换药的麻烦。胶囊剂对于昏迷或吞咽闲难的患者可进行鼻饲给药。缓释剂型在应用时应避免破坏剂型，防止造成瞬时药物浓度过高、药物作用时间缩短或产生不良反应。④由于普伐他汀、氟伐他汀、西伐他汀具有特殊的化学结构，能与胆酸清除剂(树脂)结合而降低吸收，所以临床药师应提醒患者树脂应在餐前服用，并与他汀类药物服用时间设立间隔。�
4 讨论�
《中国成人血脂异常防治指南》指出在积极推广应用他汀类药物的同时，需要按规定严格监测，谨慎用药以达到安全。临床药师应充分发挥自身优势，积极向患者进行用药教育，消除患者对使用他汀类药物的疑虑，增加患者的依从性；加强用药监护，确保患者安全用药并获得切实的收益。�
参 考 文 献�
［1］ 第二次中国临床血脂控制状况多中心协作研究组. 第二次中国临床血脂控制达标率及影响因素多中心协作研究. 中华心血管病杂志，2007，35(5)：420-427.�
［2］ 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中国成人血脂异常防治指南. 中华心血管病杂志，2007，35(5)：390-413.�
［3］ 张叶萍，项志敏，李一石. 他汀类药物的不良反应及其防治. 中国医刊，2010，15(3)：32-34.�
［4］ 陆华. 门诊他汀类药物代谢性相互作用处方分析. 中国药师，2008，11(10)：1227-1229.
