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【关键词】毒蛇咬伤；中西医结合；治疗 防城港市位于广西南部，属于亚热带季风气候区，终年高温多雨，适于多种蛇类生长繁殖，已发现中国10种主要毒蛇中的7种(眼镜蛇，眼镜王蛇，竹叶青，烙铁头，银环蛇，金环蛇，海蛇)。且与越南毗邻，蛇贩活跃，全年均有蛇伤发生，属于蛇伤高发区。我院从1984年8月至2007年7月共收治毒蛇咬伤1 655例，应用中西医结合治疗方法，取得显著疗效，现总结分析如下。
1 临床资料
1．1 一般资料 1 655例中，男1 316例，女339例；最大年龄82岁，最小年龄3岁；平均33岁；咬伤后至就诊时间10 min~5 d。
1．2 诊断依据 1病史， 有明确的毒蛇咬伤病史(时间、 地点、咬伤部位等)；2局部症状。①神经毒蛇咬伤不红、不肿、不痛或微痛麻木；②血循毒蛇咬伤红肿疼痛，则溃烂坏死；②混合毒蛇咬伤有疼痛麻木感，伤口周围红肿、肿胀蔓延，常有水泡，血泡或伤口溃烂。③全身症状：①神经毒蛇咬伤多在1~5 h出现症状，有头昏、出汗、胸闷、四肢无力、瞳孔散大、视物不清、舌强不语、口角流涎、牙关紧闭、呼吸困难、昏迷抽搐、呼吸慢弱、最后呼吸麻痹死亡;血循毒蛇咬伤有寒颤高热，全身肌肉及四肢关节酸痛，皮下或内脏出血。休克，最后引发多脏器衰竭等;混合毒蛇咬伤有头昏，眼花，四肢无力，恶心呕吐，全身肌肉酸痛，颈项强直，复视，严重者并发心肺肾等功能衰竭。
1．3 毒蛇种类及临床分型常见的有7种：眼镜蛇，眼镜王蛇，银环蛇，金环蛇，竹叶青，烙铁头，海蛇。蛇伤分型参照第四届全国蛇伤学术交流会制定的诊断分型标准进行分型[1]，见表1。
1．4 治疗方法
1．4．1 抗蛇毒血清的使用 患者入院后尽快使用抗蛇毒血清。使用前先行皮试，皮试阴性者快速滴入，皮试阳性者用脱敏疗法治疗。病情稍轻者，首次可用一个剂量；病情危重者，首次应用2~3个剂量，2 h后病情未见明显好转时，应该立即追加1~2个剂量。无相应的抗蛇毒血清时，海蛇咬伤用抗眼镜蛇毒血清，眼镜王蛇咬伤选用抗银环蛇毒血清和抗眼镜蛇毒血清合用，竹叶青和烙铁头咬伤用抗蝮蛇毒血清，金环蛇咬伤用抗银环蛇毒血清。
1．4．2 中医药治疗 基本方：白花蛇舌草30 g、虎杖20 g、黄连10 g、黄柏15 g、黄苓15 g、甘草5 g。风毒(神经毒)型：基本方加防风12 g、白芷15 g、僵蚕10 g、南里12 g。火毒(血循毒)型：基本方加石膏50 g、水牛角30 g、生地20 g、赤芍15 g、栀子15 g。风火毒(混合毒)：基本方加了刁竹20 g、蝉衣6 g、姜黄12 g、蚤休20 g。能口服者，日煎1~2剂，分次内服；不能口服者，用浓煎中药鼻饲。
1．4．3 综合对症治疗 ①对污染的伤中进行进行清洗，消毒，在咬伤牙痕周围用0．05%高锰酸钾溶液2 ml作扇形注射;②大剂量地塞米松，654-2合用，地塞米松用20~50 mg/d，654-2用10~30 mg/d，2~3 d停用;③选用对肝肾功能毒性小的抗生素预防感染，如青霉素，并常规使用破伤风抗毒素;④速尿20~30 mg/d，用1~3 d;⑤支持对症治疗。
1． 4．4 疗效观察 ①疗效标准：按《中医病证诊断疗效标准》[2]治愈：全身和局部症状消失，伤口愈合，伤肢功能恢复；好转：全身和局部症状减轻，伤口未完全愈合；未愈：全身和局部症状无改善并出现恶化;③治疗结果：治愈1 546例(占93．41%)好转99例(占5．98%)未愈3例(占0．18%)，总有效率99．82%，治疗天数最长20 d，最短1 d，平均3 d。
2 讨论
2．1 中医将蛇伤作临床各种中毒症状表现概括为风毒火毒二邪所致。认为风火均为阳邪，轻扬善变，伤阴耗液，具有发病急、变化快、病势凶猛的特点。具火毒偏盛，极易生风；风毒偏盛，每多化火。所以蛇伤患者的临床症状是：风毒初在卫，火毒必犯营；在正邪相搏过程中，风火相煽，蛇毒嚣张，多见气血两燔，或毒入营血，形成正盛邪实的火毒壅盛的里热实证。故清热解毒是治疗毒蛇咬伤的关键，因而用基本方的白花蛇舌草、虎杖、黄连、黄柏、黄苓、大黄等以清热解毒排毒。风毒型蛇伤加用防风、白芷、僵蚕、南星等到以祛风止痛，疏风解毒；火毒型蛇伤加用石膏、水牛角、生地、赤芍、栀子等以泻火解毒，凉血化瘀；风火毒型蛇伤用了刁竹、蝉衣、姜黄、蚤休等以泻火清热，散解毒。早期解毒和恢复期用中药治疗疗效较好；危重型蛇伤的抢救则必须在西医综合对症抢救治疗的同时，运用中西医结合方法防治并发症[3]。
2．2 尽早使用抗蛇毒血清，治疗蛇毒咬伤首选药物为抗蛇毒血清，它能中和机体内的游离的蛇毒，用后迅速控制局部和全身中毒症[4]。
2．3 糖皮质激素的应用 糖皮质激素对毒蛇咬伤中毒疗效是肯定的。临床及实验证明大剂量应用疗效显著，有减轻炎症和毒血症状，抑制溶血，防止休克及血清反应，稳定溶酶体膜等作用。实验证明有延长死亡及降低死亡率效果。因此，被认为西药中除抗蛇毒血清外，是唯一可以降低死亡率治疗药物。此外，654-2和速尿可增加肾脏滤过率，防止肾功能损害，也是不可缺的治疗措施之一。
参考文献
1 黄美华，顾肃敏.蛇伤防治学基础.浙江大学出版社，1993:11.
2 国家中医药管理局.中医病症诊断疗效标准.南京大学出版社,1994：26.
3 张健,朱学.国内救治蛇伤17年回顾.蛇志，1994,6(3)：31.
4 覃公平.中国毒蛇学.广西科学技术出版社，1995:724-727.
