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〔摘要〕目的探讨脑脊液鼻漏经颅手术。方法12例患者,5例急症手术修补颅底,7例择期手术,术前经CT三维重建颅底骨,确定漏口位置,冠状切口经硬膜内修补,术后腰大池引流。结果除1例过早下床活动,脑脊液鼻漏复发外,手术均成功。结论外伤性脑脊液鼻漏,据漏口的位置大小,选择相应的方法,准确定位,对漏口严密牢固的修补,是手术成功的重要因素。
我们近3年来共手术治疗外伤性脑脊液鼻漏患者12例,手术成功,总结如下:
临床资料
1、一般资料:本组12例,男8例,女4例,年龄28～49岁,
2、手术时机:急症手术5例,择期手术7例。急症手术者系广泛颅前窝骨折并额骨骨折,脑挫裂伤,颅内血肿及开放性颅脑损伤。择期手术系脑外伤致脑脊液鼻漏,保守治疗1个月未愈。其中单侧鼻孔漏3例,双侧鼻孔漏9例。
3、伴随症状:8例有不同程度的嗅觉障碍,2例患者出现视力问题,出现精神症状1例。
4、脑脊液鼻漏漏点的检查与诊断:1、急症手术者CT示额骨骨折、颅前窝骨折,伴大量血性脑脊液自鼻腔流出。2、择期手术者有脑脊液鼻漏,除颅底薄层CT扫描外,另行颅底骨三维重建,确定漏口位置。可见骨折线经过额窦、筛窦,漏口多位于筛板处。漏口处相应部位的副鼻窦可见等高或略高密度影。
5、结果:本组无死亡及感染病例,1例患者术后鼻漏存在,经保守治疗治愈。
讨论:
外伤性脑脊液鼻漏是颅脑外伤患者中危险病症,必须进行积极的处理〔1〕其发生生率约占颅脑外伤的2%～9%〔2〕,主要继发于颅底或额骨骨折。外伤后造成额窦、筛窦、蝶窦、中耳或乳突的骨质粘膜损伤,同时临近的硬膜和蛛网膜也有破裂,使脑脊液通过损伤裂孔经鼻腔流出〔1〕。大多经卧床、抬高头位、避免用力、应用抗生素治疗可治愈。需急症手术者术前考虑行颅底修补的可能,留取带蒂筋膜肌肉瓣备用,术中探明颅底情况,避免遗留脑脊液漏口,需再次手术修补,带蒂组织瓣修补颅底应用EC耳脑胶粘合时要严密,可缝合固定数针。不需急症开颅手术者,经过保守治疗1个月,未愈者需手术修补。脑脊液漏诊断不难,但困难在于确定漏口的位置。以往确定漏口位置的方法有:放射检查法,染料检查法,放射性核素检查法,造影检查法等,但效果往往不理想。近年来CT技术不断发展,经过三维颅底骨重建,脑池造影冠状CT扫描检查,能确切确定漏口的位置大小,另外通过间接征象漏口处副鼻窦内等高或略高密度影,及伴随有嗅觉障碍,可推断漏口在筛板附近。手术入路的选择:分为硬膜外、硬膜内两种入路方式,目前除对蝶窦和一部分岩骨骨折所致者,对发生率较高的额窦、筛窦及大部分岩骨骨折患者均采用硬膜内手术方法。理由是:颅底与硬膜粘连紧密,强行分离,可导致漏口扩大,同时术后硬膜外残腔较大,易发生感染,手术中显露受限,漏口易被遗漏〔3〕。
修补材料多取自身带蒂筋膜瓣,或肌肉膜瓣用EC耳脑胶均匀、严密粘合,可缝合固定数针,术后嘱患者绝对卧床1个月,应用强效抗生素,可配合腰大池引流1周,便于组织瓣与颅内硬膜愈合。本组一例患者过早下床,导致脑脊液鼻漏复发,经过卧床抗感染治疗愈合。
总之,对外伤性脑鼻漏患者,经保守治疗不愈合者,应尽早确定漏口位置,手术修补。
