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【中图分类号】R719.8【文献标识码】A 【文章编号】1006-1959(2009)10-0094-02 产后出血是分娩期严重并发症,居我国产妇死亡原因的首位,发生率占分娩总数的2%～3%[1]。多年来医务人员在防治产后出血中进行了大量的研究:按摩子宫、应用宫缩剂、宫腔纱条填塞、结扎盆腔血管、髂内动脉或子宫动脉栓塞、切除子宫等都是有效的治疗方法。我院自2006年5月至2009年5月期间采用子宫背带式缝合术治疗剖宫产术中大出血的11例患者取得了良好的效果,避免了子宫切除,有显著的实用价值,适于基层医院开展,现报道如下:
1 资料与方法
1.1 临床资料:2006年5月～2009年5月我院共实施剖宫产术898例,其中出血量≥500ml者49例(5.45%),其中11例经按摩子宫、应用宫缩剂、结扎子宫动脉上行支无效,行子宫背带式缝合术。11例产妇年龄20～42岁,孕周37～43周,孕次1～6次,初产妇1例,经产妇10例,平均年龄35岁,均为新式剖宫产。其中:前置胎盘2例,巨大儿5例,疤痕子宫1例,双胎妊娠1例,妊娠高血压疾病2例,均有人工流产史,其中1例有6次人工流产史。
1.2 出血原因及表现:11例出血均发生在胎儿胎盘娩出后的宫缩乏力性出血。术中见子宫柔软如囊袋状,呈暗红色,出血量在500～2000ml之间,患者有不同程度的头晕、心慌、眼花及血压下降等表现。
1.3 治疗方法:在行子宫背带式缝合术前均采用了按摩子宫、宫壁和静脉注射缩宫素、舌下含化米索前列醇、出血部位“8”缝合、使用止血剂、加压输液输血等经各种处理无效则行子宫背带式缝合术。方法:将子宫托出腹腔,用双手托住并挤压宫体,使子宫前后壁紧贴,观察出血情况,判断子宫背带式缝合术成功的几率,加压后出血基本停止,成功的可能性大,按下述操作行子宫背带式缝合:①用一根1号70cm长的高分子可吸收线,先从子宫切口左侧下缘的宫腔外进针,左侧切口上缘前壁出针(进针部位距子宫侧缘4cm,切口上下缘2.5cm)。②由左前壁切口上缘向宫底方向垂直褥式缝合2～3针(深度达浅肌层,将缝线固定于子宫浆肌层)。③缝线由宫底垂直绕向后壁,缝线的距离距宫角3cm,再由后壁宫底向宫颈方向垂直褥式缝合2～3针(方法同前壁法)至子宫左侧宫底韧带的上方。④在相当于子宫下段切口水平处,自左向右、由外向内垂直进针并贯穿子宫全层,在对应的右侧水平出针。⑤同理继续右半部的缝合,最后在右侧的下缘切口对应部位穿出。此时子宫表面从前壁至后壁可见两条固定于子宫浆肌层的可吸收线位于子宫体的两侧。将缝线在助手的双手加压下收紧,使宫体缩小呈纵向压缩状,分别拉紧打结,打结必须牢固,防松脱。术后检查出血是否被控制,然后关闭子宫腔,再观察10min,确认子宫色泽变红,收缩变硬,阴道出血渐止,方可关腹。
2 结果
11例采用子宫背带式缝合,施术后5～15min出血逐渐减少至停止。术后常规使用宫缩剂加强宫缩,抗生素预防感染,纠正贫血,支持治疗均未再出血。住院时间为5～8d,均随访到术后42d,无1例发生晚期产后出血及产褥感染。
3 讨论
3.1 子宫背带式缝合术的止血机制及特点:子宫背带式缝合术即B-Lynch缝合术是英国Milton Keynes医院于1993年首次报道的一种新的外科手术控制产后出血的缝线方法,较动脉结扎术简单易行,尤适用于剖宫产术中经一般处理无效的宫缩乏力性出血,有可能避免子宫切除,保留生育功能,是近年来使用的一种处理产后出血的新方法。子宫背带式缝合术原理[2]为减少盆腔动脉压;机械性纵向挤压子宫平滑肌,使子宫壁的弓状血管有效的被挤压,血流明显减少减缓;局部加压后易于使血液凝成血栓而止血;同时因血流减少,子宫肌层缺血,刺激子宫收缩而进一步压迫血窦,使血窦关闭而持续止血。该方法简单、易行、安全、止血效果可靠、持久,特别适于基层医院开展。术后不影响月经及生育,对有生育要求的女性无疑是一个有效的止血方式。
3.2 应用子宫背带式缝合术的适应证及需要注意的问题:①适应证:凡是在剖宫产时发生难以用一般方法控制的收缩乏力性子宫大出血均尽早运用子宫背带式缝合术。术前用手挤压宫体,充分估计止血成功的几率;前置胎盘系因胎盘剥离面出现而影响子宫收缩,难以有效止血,可先在前后壁胎盘剥离面作“8”字型缝合止血,而后行子宫背带式缝合术。②术中注意事项:术中进针不要太靠近宫颈边缘,以防损伤子宫动脉,引起血肿;足月妊娠子宫膀胱底的位置较正常偏高,必要时打开膀胱反折腹膜,适当下推膀胱,以免损伤膀胱;前后壁进针距切缘水平相当,后壁多与两侧宫骶韧带“8”字附着点两端为进出针点,而且要穿透全层,以保证拉线用力均匀,使子宫前后壁受力对称、均衡;子宫两侧缘褥式缝合浅肌层2～3针,不能穿过蜕膜层,起固定背带线作用,防止缝线从子宫上滑脱,也避免了子宫收缩形成圈,套入其他脏器引起梗阻的可能;术中应由助手边向下向内挤压同时拉紧缝线打结,缓慢渐进,均匀和适度用力,缝线拉紧后以提起能容手指为宜,拉线太紧,可影响血液供应,导致子宫出血坏死,反之子宫肌壁血管不能有效压缩,可导致该缝合术失败。③术中一定要配合缩宫素的使用,以保证子宫处于收缩状态,术后继续应用缩宫素、前列腺素等巩固疗效。缝合结束后必须观察10min,观察的内容包括:子宫色泽、阴道流血量、尿量和生命体征以确定疗效。
子宫背带式缝合术与其他止血方法比较具有操作简单、手术时间短、止血迅速可靠、损伤小、恢复快、副反应小及保留子宫、术后不影响月经及生育等优点。临床实践中我们的体会是,应用越早止血效果越好,对于基层医院缺乏血源,髂血管结扎不能准确到位的确是为一种实用的好方法。
参考文献
[1] 乐杰.妇产科学[M].第七版,北京:人民卫生出版社,2008,205-208
[2] Wax JR,Chawnell JC,Nandersloot JA.Packing of the lower uterine segment new approach to an old technique[J].Int J Gynecol Obstet,1993,43(2):193-198
作者单位:638400 四川省武胜博爱医院
